养老院健康体检表

南宁市城中家园养老院健康体检表姓名性别年龄家庭住址联系电话现病史既往病史眼科耳鼻喉科口腔科外科皮肤淋巴结甲状腺疝乳腺其他妇产科内科血压毫米汞柱（mmhg）发育神经营养状况精神上呼吸道肺心脏及血管腹部器官肝脾其他体检时间：年月日接受体检者签名:血常规大便常规尿常规血糖心电图B超其他检查诊疗意见医生签名：南宁市城中家园养老院（盖章）