侵权责任法与医疗事故处理条例的理解应用

侵权责任法与医疗事故处理条例的理解应用《侵权责任法》是部什么法律？《侵权责任法》•迄今为止涉及医疗领域的最高位阶的法律•侵权责任法是构筑民法体系的支柱之一•我国是第一个在《侵权责任法》专章（第七章）对医疗损害做出单独规定的国家：2010年7月1日实施，54条-64条医疗侵权责任概念•第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。•医疗侵权责任替代医疗事故发生在诊疗活动中患者生命权、健康权、身体权、知情权等权益受到损害医疗机构是责任主体，医务人员是行为主体医疗机构及其医务人员有过错(过错责任原则：一般认定主要标准是医疗卫生管理法律法规、部门规章、临床诊疗技术操作常规和规范，也包括基于医务服务合同而产生的特别约定义务；还有医疗水平标准）医疗损害构成要件•医疗机构及其医务人员有过错•患者有一定的损害后果•医疗机构及其医务人员的过错与患者损害后果之间存在因果关系医务人员必须维护患者的知情权——违反告知义务•第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。•说明病情：诊断、严重程度、目前状态•医疗措施：诊疗方法或方式、风险•人是自己身体的主人知情同意权•知情同意权=知情权+同意权或选择权•2010年3月1日实施《病历书写基本规范》第十条规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。•变更内容应征得同意医务人员必须告知的没有做到的后果•医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任关于医患沟通记录的规定《医疗投诉管理办法》第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一不能取得患者或者其近亲属意见的怎么办--医疗机构代为行使知情同意•第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。对医务人员诊疗水平的要求--是否违反诊疗义务•第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。•未尽到就是过错，医务人员是专业人士，要有当时的医疗水平导致直接推定医疗过错的特殊情况第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。两大要点•坚持依法行医执业资质--重要无证行医--不可取类别范围--需对应规章制度诊疗规范--遵循•规范病历书写病历--攻防焦点病历缺陷损失巨大使用缺陷医疗产品导致的侵权•第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。缺陷医疗产品导致的侵权•此条实际上将医院和厂家之间的责任设定为“连带责任”。增加了医院责任•从便利受害人角度出发免责事由•第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：•(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；•(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；•(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。•前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。病历资料的填写及患者的复制•第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。•患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历资料的填写及患者的复制•“等”是列举完毕还是列举未完•第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于应当提供的范围•本义只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印•医疗界坚持只复印客观病历，实际上主观病历体现了实施医疗行为的主观动机违反保密义务的侵权•第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。•----是关于隐私权的最明确的规定过度医疗侵权行为•第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。什么是不必要检查•违反诊疗规范是认定“不必要检查”的前提•应当通过鉴定得出违反诊疗规范的结论保护医务人员的口号如何变成实际•第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。《侵权责任法》与《条例》不同点•1、责任范围不同——第五十四条•医疗损害医疗事故•民事权利生命健康权•责任人：故意、过失过失•其他相同《侵权责任法》与《条例》不同点3、赔偿标准不同《侵权责任法》增加“死亡赔偿金”项目。死亡赔偿金：按上一年度当地人均可支配收入标准×20年《侵权责任法》与《条例》不同点2、规则原则不同《侵权责任法》规定了除3种特殊情况，不再实行“举证责任倒置”，而采取“谁主张，谁举证”的规则原则。《侵权责任法》与《条例》不同点4、鉴定机构不同医学会的医疗事故鉴定，将可能会逐渐被司法鉴定取代。《侵权责任法》与《条例》不同点5、医务人员的要求不同—第五十条是否尽到合理的诊疗义务：关键是看是不是其他医务人员一般都不会犯这种错误。一般情况下医务人员可以尽到的任务。•《条例》—做了还是没做的问题•《侵权责任法》—做的合不合格的问题《侵权责任法》与《条例》不同点•6、因药品、消毒药剂、医疗器械、不合格血液造成患者损害的，患者可直接向医疗机构请求赔偿。如何防范医疗纠纷？•1、尊重患者的“三大”权利•生命健康权•知情同意权•隐私权如何防范医疗纠纷？•知情同意权：•1、替代方案•2、近亲属•3、取得知情同意后，医生是否就可以“无所顾忌的干了”，而不用承担责任？---否•4、没有取得知情同意权，但医生以“医疗行为对患者生命健康有益”解释，是否成立？---否知情同意书•如果医务人员没有取得患者的合法授权即对患者实施了创伤性医疗行为，则此类案件可视为一般人身伤害，无需进行诊疗行为是否规范合理的鉴定，医务人员也不得以医疗行为对医务人员对患者生命健康有益进行抗辩。•签署知情同意书只表明：同意承担正确的操作本身不可避免的一些不良后果风险，而不能就以此认为患者同意承担因违规操作的医疗过失行为造成的不良后果。如何防范医疗纠纷？•2、抢救生命垂危患者时，如何处理？•—第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。如何防范医疗纠纷？什么是不能取得？•1.患者本人无法表达意见且患者近亲属不在救治现场或无法与患者近亲属取得联系。经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。•2.由于患者病情危重，病程发展迅速，需要马上实施救治，来不及征求患者意见，或者没有患者近亲属在场，也来不及征求医疗机构负责人的批准，医务人员可以径直实施医疗行为。医疗机构可以适用《侵权责任法》第60条第1款第2项作为免责的抗辩事由（医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务）。如何防范医疗纠纷？患者无法表达意思，其亲属亲临救治现场，但不同意实施抢救，怎么办？在医疗机构充分告知患者近亲属之后，患者近亲属仍然不同意实施相关医疗行为的，不能实施该医疗行为，但医疗机构应当保存好相关告知的证据。这种情形适用《侵权责任法》第60条第1款第2项作为免责的抗辩事由（紧急情况下已经尽到合理诊疗义务）。如何防范医疗纠纷？•3、什么情况下医疗机构可以免责—第六十条•患者或近亲属不配合：•（1）治疗、手术不配合•（2）不遵医嘱（用药、复诊、功能锻炼、戒酒等）•关键点：患方“不配合”，医务人员是否有过错，以医务人员是否尽到告知义务为前提。•（病历要体现已告知，不要只记录结果）如何防范医疗纠纷？•紧急情况—必须是患者已处在生命垂危的状况。•紧急情况必须是客观的，不是因为你的低误水平造成的。如何防范医疗纠纷？•4、避免直接推定医疗过错的三种情况—•违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；---违法违规•隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料---病历证据缺失•过错两个层次：•（1）违反法律、法规、诊疗规范—基本要求•（2）没有尽到诊疗义务—更高的要求•违反了基本要求，直接推定医疗机构有过错。如何防范医疗纠纷？•5、充分认识病历的重要性—第六十一条•——写好一份医学文书•客观、真实、准确、及时、完整、规范•病历书写应当使用正确的墨水•原则上用中文，外文缩写要规范，•必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语•内容上至少不能自相矛盾•诊断符合ICD标准•重要辅助检查必须在病程记录中体现如何防范医疗纠纷？•病历必须在规定的时间内完成---严格的时限要求•首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周如何防范医疗纠纷？——写好一份法律文书：转变认识•病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变•写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）•----医疗纠纷认定证据•证据主动权掌握在自己手里，应当当证据来写；避免写的不好，自己写出问题来。如何防范医疗纠纷？注意病历上的签名•所有签名必须手写，不得打印•绝不允许代签名•签名者必须有执业资质（包括化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿•实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）如何防范医疗纠纷？病历修改方式符合规范•书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹•不得使用“小刀刮，胶布粘”的手艺如何防范医疗纠纷？书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式•比如一例病人提出特殊要求的手术，术前讨论空洞无物，未涉及关键问题，手术记录千篇一律，未有特别描述，病历记录缺陷可导致赔偿如何防范医疗纠纷？•6、合理检查已经是法律要求—第六十三条（二）非专章部分相关条文解读什么是民事权益？•第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。•本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。精神损害•第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。安全保障义务•第三十七条宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。知情同意疑难问题讨论1、知情同意权利的顺序问题（谁来签字）（1）具有完全行为能力的患者本人是绝对的第一权利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行为能力或因故不能表达意志时，其指定的代理人或者法定的监护人是权利人（3）患方无人签字情形的处理（合理推定原则）《医疗机构管理条例》第33条（1994年）第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家