神经系统检查完整版本

.神经系统检查——神经科医生能说很多，但能做的很少神经系统组成.神经系统检查内容脑的高级功能颅神经运动系统感觉系统神经反射自主神经系统.神经系统查体检查顺序头部及脑神经颈上肢胸腹下肢及背立姿及步态.128Hz音叉笔式电筒大头针等等叩诊锤检眼镜棉签需要的器具.临床场景当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?还是应该立即脱水降颅压处理？.本堂学习的目的1.讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。2.每一项检查的临床意义。.神经系统和全身查体的关系全身查体神经系统查体.神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查.一.意识状态检查清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力.1.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力注意力:正数6位数倒数4位数(538792).2.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是医生”地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”但不知几月几日.3.记忆力近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期).4.语言功能自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句.失语症类型Broca’s失语(运动性失语）不能表达，可以理解Wernicke‘s失语(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解.颅神经检查12对颅神经一嗅二视三动眼滑车三叉六外展七面八听九舌咽迷走副神舌下全.嗅神经Olfactory-CNI功能：司嗅觉感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶.嗅神经Olfactory-CNI检查时闭眼二侧鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅束或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期嗅觉过敏常见于癔病病人.视神经Optic-CNII功能：司视觉感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶.视神经Optic-CNII视力视野眼底检查.视神经Optic-CNII（一）视力：远视力：用标准视力挂表近视力：用近视力表数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。.视神经Optic-CNII（二）视野：检查方法和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致临床意义凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损：一侧视神经损伤造成一侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损.视神经Optic-CNII.视神经Optic-CNII（三）眼底：检查方法不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况正常表现.视神经Optic-CNII（三）眼底：临床意义视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜出血见于高血压和出血性疾病.动眼神经III、滑车神经IV、展神经VI共同管理眼球运动，合称眼球运动神经.动眼神经Oculomotor-CNIII外侧核：支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌正中核：支配内直肌，参与辐辏运动E-W核：支配瞳孔括约肌和睫状肌，参与瞳孔和调节反射.滑车神经Trochlear-CNIV与动眼神经伴行支配上斜肌.展神经Abducens-CNVI支配外直肌.正常眼球运动每条眼肌协同运动，保证影像投射在视网膜的确切位置如上直肌与下斜肌.动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球外下方斜视，不能向上向内运动；瞳孔散大，对光及调节反射消失滑车神经麻痹：眼球不能向下外方转动，下楼梯困难外展神经麻痹:眼球不能向外转动动眼神经III、滑车神经IV、展神经VI.眼球运动神经检查方法单眼：内、外、上、下、内上、内下、外上、外下双眼：.三叉神经第一支（眼支）：下额部、上眼睑、角膜和鼻部第二支（上颌支）：下眼睑、上颌、颊部和上唇第三支（下颌支）：下唇及下颌部123.三叉神经.面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射三叉神经.检查方法感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜反射：角膜反射、下颌反射三叉神经.临床意义在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等三叉神经.面神经功能：主要支配面部表情肌和舌前2/3味觉外观：额纹鼻唇沟,眼裂,口角运动：面瘫(CandP)味觉：舌前2/3味觉丧失.面神经检查方法：运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作味觉：检查舌前2/3的味觉.面神经临床意义：面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起.周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别.听神经功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）外周感受器：位于内耳中枢感受器：位于大脑颞叶蜗神经病变：耳聋、耳鸣、眩晕前庭神经病变：眼球震颤、站立不稳.听神经检查方法：林尼（Rinne）试验韦伯（Weber）试验前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳临床意义：传导性耳聋神经性耳聋.舌咽及迷走神经功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓运动：发音，饮水、吞咽感觉：两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射.舌咽及迷走神经检查方法：运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况反射：咽反射味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配临床意义：真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等.副神经功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段.副神经检查方法：转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力.副神经临床意义：一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病.舌下神经功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配.舌下神经检查方法：让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩临床意义：周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等.运动功能检查运动功能可分随意和不随意运动随意运动由锥体束司理不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑系司理.锥体系统是指由大脑皮质发出并经延髓锥体而后行至脊髓的传导束。.锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束由基底神经节(尾状核、壳核、苍白球、黑质)和丘脑底核、红核、网状结构等组成主要调节肌张力、肌肉的调节运动和平衡锥体外系统损害，可出现肌张力的改变，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。.运动功能检查随意运动与肌力肌张力不随意运动共济运动姿势和步态肌肉形态.随意运动指意识支配下的动作随意运动功能的丧失称为瘫程度上可分为完全性及不完全性瘫形式上分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫根据病变部位可分为中枢性瘫痪与周围性瘫痪.随意运动⑴偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等⑵单瘫：为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎.随意运动⑶截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等⑷交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫.中枢性与周围性瘫痪.肌力肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力亦可以动作的幅度与速度衡量.肌力检查时嘱被检查者作肢体关节部分的伸屈动作。检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量手的肌力可用握力计测量并应同时注意两侧肌力的对比.肌力分级0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级正常肌力【肌力正常，运动自如】.辅助的方法发现轻微的肌力改变(1)头部下坠试验病人仰卧，将头枕在检查者的左手上，闭目，松弛。检查者用左手突然将其头部托起，随即放开。正常时头部立刻坠落到检查者的左手。肌张力增多时，头部下落很迟缓。(2)肢体下坠试验病人仰卧，闭目。检查者举起一个肢体后突然放开。肌张力增高时下坠速度比正常缓慢，减退时比正常快速。(3)摇肩试验检查者和病人相对而立，扶住他的两肩，快速的转动或前后推动。肌张力减退时，上肢的晃动幅度增加；肌张力增高时，晃动幅度减少。.辅助的方法发现轻微的肌张力改变(4)上肢伸举试验病人闭目，双臂平伸。有锥体束性张力痉挛或小舞蹈症者，前臂渐趋内旋，高举过头顶时更为明显。有锥体外系性强直时，在平举中患肢向中线偏斜。(5)膝部下坠试验病人仰卧，两膝部均等地微屈，足跟搁在平滑的木板上。如果一侧的伸肌张力增高，可见该侧下肢不久即不自主地伸直，使膝部下沉。(6)下肢摆动试验病人坐在桌沿上，小腿松弛地下垂。检查者将其双侧小腿略为举起，然后放开，任其摆动。一侧有肌张力降低时，摆动时间延长；有肌张力增高时，时间缩短。.肌张力指静息状态下的肌肉紧张度检查方法：通过触摸患者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体时检查者所感知的阻力判断.肌张力增加触摸肌肉时有坚实感，做被动检查时阻力增加痉挛性：在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀现象，见于锥体束损害.肌张力增加强直性：指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时伸肌与屈肌的肌力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，当作被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮样强直.肌张力减弱触诊时肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现关节过伸见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等.不随意运动亦称不自主运动，是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。.不随意运动震颤舞蹈样运动手足徐动手足搐搦摸空症.不随意运动震颤是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作静止性震颤动作性震颤姿势性震颤意向性震颤扑翼样震颤.不随意运动舞蹈样运动