化疗后骨髓抑制的护理

化疗后骨髓抑制的护理2015.03.11周丽华化疗后骨髓抑制定义机制表现诊断护理定义•化疗所致骨髓中的血细胞前体的活性下降•化疗副反应中最常见和最严重的一种•主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小造血干细胞分化图血细胞分化血细胞寿命粒细胞血小板红细胞平均生存时间最短，约为6-8小时平均生存时间为120天平均生存时间约为5-7天机制化疗生长活跃细胞肿瘤细胞骨髓造血干细胞消化道粘膜皮肤及附属器子宫内膜卵巢抑制拓泊替康紫杉类铂类烷化剂环磷酰胺氮芥VP16紫杉醇多西紫杉醇顺铂卡铂顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。鬼臼毒素药物常见药物不同药物的骨髓抑制各不相同药物抑制最重d恢复时间dMTX甲氨蝶呤7-1414-21CTX环磷酰胺7-1421-28Taxol泰素8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO异环磷酰胺10-2021-35DDP顺氯氨铂18-2321-40Carboplatin21-28临床表现粒细胞减少血小板减少红细胞减少感染出血贫血白细胞计数及分类检查•正常值：成人(4~10)×109/L分度•采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准01234血红蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-6565白细胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-2525看看下面的属于哪级？特点粒细胞化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2-3天后缓慢回升，至第21-28天恢复正常，呈U型血小板红细胞比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型出现的时间更晚意义限定化疗疗程的间隔时间涉及对2度骨髓抑制的处理3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识有助于及早发现骨髓抑制危害•致命（危急值报告）•化疗间隔延长•抗癌药物用量减少•免疫力更低下•诱发耐药治疗处理方法☼隔离☼紫外线消毒☼抗生素☼集落刺激因子G-CSF☼少量多次输新鲜血（成分输血）☼营养支持粒细胞减少隔离•单间隔离•层流床的应用•层流房间（层流病房是通过空气净化设备保持室内无菌的病房，装有改变空气环境洁净度的设备。为保持室内无菌，环境及空气每日消毒，进入层流室的物品需经无菌处理。进入该室也都有相应的规定。）紫外线消毒•紫外线灯•臭氧消毒机抗生素的使用对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素III度时，若无发热，不需要应用抗生素IV度时，无论是否有发热，均应该应用抗生素经验性用药或根据药敏结果用药如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用集落刺激因子colonystimulatingfactor,CSF•刺激不同造血细胞系或不同分化阶段的细胞形成细胞集落•CSF的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的重要里程碑•分类：粒细胞CSF（G-CSF）、巨噬细胞CSF（M-CSF）、粒细胞和巨噬细胞CSF（GM-CSF）、多重集落刺激因子（multi-CSF,又称IL-3）、干细胞因子（SCF）、红细胞生成素（EPO）血小板生成素（TPO)生物学功能刺激骨髓造血干细胞向粒系转化促进粒系祖细胞增殖、分化和活化促进中性粒细胞释放入血促进外周贮存池释放粒细胞入血促进中性粒细胞(ANC)成熟，延长成熟中性粒细胞的存活时间CSF在肿瘤化疗中的作用•有效地防治化疗导致的中性粒细胞减少•减轻化疗后粒细胞减少的严重程度•缩短化疗后中性粒细胞减少的持续时间•降低由于中性粒细胞减少引起的感染等并发症的发生几率•使化疗可以按计划如期进行，提高了化疗的安全性，并且使患者可以接受足量化疗原则对于I度粒细胞减少，一般不需要处理，多可自行恢复对于2度粒细胞减少：查历史，观现状对于3和4度粒细胞减少，必须使用目的:最大限度减少化疗引起的骨髓抑制适应症:曾发生过骨髓抑制,特别是IV度骨髓抑制历史；化疗剂量密度增加时特殊情况：年龄大于65岁,全身营养状况差大范围放疗骨髓受侵开放性伤口或活动性感染时间:化疗后24小时立即给予CSF用法：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d安全度过白细胞最低点而开始回升后预防性用药治疗性用药无发热：不建议常规使用CSF发热使用CSF但不建议常规联合抗生素合并感染或有其它预后不良因素，可联合抗生素5-7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d粒细胞缺乏的护理•监测白细胞计数，特别是中性粒细胞数。•密切观察易发生感染的部位，如口腔、咽喉、会阴部、肛周等处是否有红、肿、热痛。•观察痰液、尿液、大便的颜色、性状。•随时监测体温，观察有无发热，如体温超过39℃，应立即抽血做血培养加药敏试验。•做好清洁、消毒、灭菌工作：①限制深视；②带入房间内的物品必须进行消毒、灭菌处理；③进入房间内，必须更换消毒衣服、拖鞋及专用帽子、口罩；④接触病人之前先用肥皂刷手后，再用消毒水洗手；⑤执行各项操作时，必须严格执行无菌操作原则；⑥检查保护性隔离措施执行和落实是否严密。•鼓励病人每天洗淋浴，必要时用1：2000的洗必泰溶液擦洗全身，大小便后及时清洗会阴部，做好肛周护理，必要时用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，每次30min，每日2-3次。•粒细胞缺乏的护理•加强口腔护理，用生理盐水或朵贝氏液嗽牙。如若发生口腔粘膜改变及烟喉不适等，即康复新液含嗽，每次含漱时间不少于5min。•摄入低菌饮食，如不吃生水果、蔬菜，尽量食用蒸、煮炖的食物，必要时食用无菌饮食，餐具用煮沸消毒或高压灭菌。•注意耳鼻卫生，勿用手指挖外耳道、鼻孔，同时用抗生素滴耳鼻，每日3次。•避免损伤皮肤、粘膜，如不扯胡须，不用剃须刀刮胡须、不用手指搔抓皮肤、不用肛表测体温和其他损伤性的操作。•保持大便通畅，防止因便秘损伤肠粘膜。血小板减少处理原则•I度和II度的血小板抑制不需要处理•III度和IV度需积极处理处理方法•TPO•白介素•血小板血小板生成因子(TPO)TPO是巨核细胞及干细胞主要的基本调节因子特异性地作用于巨核细胞血小板系，使其分化和成减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间用法为300Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程白细胞介素-11IL-11是唯一被FDA批准可以用于临床提高血小板的细胞因子用于实体瘤、非髓系白血病化疗后Ⅲ、Ⅳ度血小板减少症的治疗50μg/kg/d，化疗结束后24-48小时开始或发生血小板减少症后皮下注射，每天一次，疗程一般7-14天，血小板计数恢复后应及时停药单采血小板输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用新鲜冰冻血浆：补充凝血因子血小板减少患者的护理减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳减少粘膜损伤的机会：进软食禁止掏鼻挖耳等行为禁止刷牙，用口腔护理代替注意观察患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）由肝脏和肾脏合成的激素调节红细胞的生成尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者用法：促红素150u/kg皮下注射，每周三次浓缩红细胞迅速提高贫血患者的携氧能力，但存在输血相关的风险对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征红细胞减少小结一度观察二考量；三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒。