【外科学ppt课件】泌尿道肿瘤

泌尿、男性生殖系肿瘤温州医科大学附属第二医院泌尿外科竺海波（一）目的和要求•了解泌尿、男性生殖系肿瘤的概况。•掌握膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则。•熟悉肾癌和阴茎癌的临床表现、诊断和治疗原则。•了解睾丸、前列腺肿瘤的诊断和治疗原则。（二）讲授内容•一般介绍泌尿、男性生殖系肿瘤的概述。重点讲解肾癌、肾母细胞癌和肾盂肿瘤的病理特点、转移途径、临床表现、X线检查、鉴别诊断、手术治疗原则以及放射与化学治疗的评价。•详细讲解膀胱肿瘤的病因和病理。膀胱肿瘤的诊断、尿脱落细胞检查、膀胱镜检查、膀胱双合诊及泌尿系造影。各期膀胱肿瘤的治疗原则。•一般介绍睾丸肿瘤、阴茎癌、前列腺癌的病因和病理、临床表现诊断和治疗。TumorOfKidney肾肿瘤•是泌尿系较为常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。•临床上常见的肾肿瘤包括肾癌、肾母细胞瘤、肾盂癌。•肾癌又称肾细胞癌。病理•肾癌从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色，可见出血坏死，肿瘤细胞有大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。•除透明细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。•梭形细胞为主的肿瘤恶性度大，较少见。转移血运肾V，腔V淋巴肾周LN临床表现•多见于50~70岁，近来有年轻化趋势•男：女=2：1临床表现•血尿、疼痛、肿块血尿肿块疼痛临床表现•副瘤综合症：占10%-40%，为肾外表现，常见有发热、高血压、血沉增块、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻等。•转移症状：占25%-30%，如病理骨折、咳嗽、咯血诊断•B超•KUB+ivpKUB示肾外形增大，有时有钙化灶；ivp示肾盏肾盂变形、狭窄、拉长或充盈缺损。•CT，MRI，密度不均，CT增强可强化分期RobsonⅣ期A：肿瘤超越肾筋膜，侵犯邻近器官；B：发生远处转移；Ⅲ期A：肾V肿瘤栓塞B：区域淋巴结转移；C：A+BⅡ期肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周脂肪，但局限于肾筋膜内；Ⅰ期肿瘤局限于肾包膜内治疗•姑息DSA下血管栓塞；肿瘤较大无法切除；•根治性肾切除：肾+周围脂肪囊、筋膜+LN；•肾部分切除术：直径3公分的肾癌RenalPelvicCarcinoma肾盂癌病理•移行乳头状肿瘤，因肾盂壁肌层较薄，周围LN丰富，常有早期转移•临床表现常见于40~70岁•男：女=2：1间歇性无痛性肉眼血尿B超CTMRI诊断•B超•CT•MRI•必要时行输尿管肾镜Grabstald-Cammings临床分期•肿瘤局限于粘膜层O期•肿瘤侵犯固有层A期•肿瘤侵犯肌层或肾实质B期•肿瘤穿透肌层或肾包膜，或侵犯邻近器官；C期•D1淋巴结转移•D2远处器官转移D期治疗•手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。•经活检分化良好的无浸润肿瘤亦可局部切除。•小的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除或凝固。BladderTumor膀胱肿瘤膀胱肿瘤（Bladdertumor）•膀胱肿瘤是泌尿系中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%为移行上皮肿瘤。病因•膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚。化学性3-羟邻氨基苯酸苯及衍生物邻羟氨基酚类3-羟犬尿氨酸原3-羟-2氨基苯乙酮内源性：色氨酸代谢异常正常色氨酸烟酸吸收致癌中间代谢产物维生素B6可阻断代谢异常病因•非那西汀（镇痛剂）：长期服用，10年内10-15kg•炎症：慢性炎症，腺性、囊性膀胱炎病理•组织类型：上皮性肿瘤占95%，鳞癌和腺癌各占2%~3%。非上皮性肿瘤罕见。•分化程度：根据异型性分Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级•浸润深度•部位：多见于侧壁后壁，少见三角区、顶部。•转移Tis原位癌Ta乳头状无浸润T1固有层T2浅肌层T3深肌层T4浸润前列腺或膀胱邻近组织直接浸润淋巴血运-晚期临床表现•多见于50~70岁，男：女=4：1无痛性间歇性血尿——“好转”错觉，出血量与肿瘤大小，数目恶性程度并不一致排尿困难——近膀胱颈部肿瘤；且肿瘤蒂细长合并感染——尿路刺激症状膀胱Ca临床分期（Jewett-strong-marshall）O期非侵润性癌，包括原位癌和非侵润乳头状癌A期肿瘤侵犯粘膜固有层B期B1：肿瘤侵犯浅肌层B2：肿瘤侵犯深肌层C期肿瘤侵犯膀胱周围脂肪D期D1肿瘤侵犯盆腔器官或有盆腔淋巴结转移；D2肿瘤侵犯盆腔以外器官或有主动脉分叉以上淋巴结转移或远处转移。诊断•男性40岁以上，无痛性间歇性血尿•影像学检查：B超、ivp、CT、MRI•NMP22（核基质蛋白）•膀胱镜检查可确诊治疗•TURBt、膀胱部分切除术、膀胱全切术原则上Tis、Ta、T1——TURBtT2以上——部分切除膀胱全切除指征多灶性乳头状CaT1、T2灌注失败广泛原位Ca迅速复发(三月内)预防•膀胱肿瘤术后复发率高达70~80%•术后灌注术后2周一次×12次（６月）一月一次×６次（６月）CarcinomaOfPenis阴茎癌阴茎CA•病因：包茎或包皮过长→慢性炎症所致•病理：主要是鳞癌，基底细胞癌和腺癌罕见•癌肿乳头型结节型(湿润)很少有侵犯尿道海绵体，因筋膜和白膜坚硬。淋巴结转移较常见，血运转移较少见。临床表现•多见于40-60岁，有包茎或包皮过长•开始局部硬块、溃疡，表面坏死、渗出、恶臭•可有腹股沟淋巴结肿大Jackson临床分期Ⅰ•肿瘤局限于龟头，包皮或两者皆有；Ⅱ•肿瘤侵犯阴茎体；Ⅲ•肿瘤伴有腹股沟淋巴结转移，且可切除；Ⅳ•肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移；诊断•病史体检阴茎Ca诊断不困难，但易延误诊断，有时需与阴茎龟头炎，慢性溃疡，湿疹等鉴别，鉴别困难行活检；腹股沟淋巴结肿大大多为炎症性增生，有人做过统计，有淋巴结肿大，只有30%有肿瘤转移，但淋巴结没有肿大也有10~20%。有肿瘤转移，最早转移，淋巴结为“前哨”淋巴结，为大隐V入股V处内侧股淋巴结。治疗•手术治疗部分切除（距肿瘤2.0cm）全切（残留阴茎不足3.0cm）有LN转移行清扫•放射治疗：效果不佳•化疗预后•阴茎Ca如不治疗在2年内多数死亡；•早期阴茎Ca行部分切除，生存率为95%以上；•有LN转移者为20%~55%。TumorOfTestis睾丸肿瘤病理•睾丸肿瘤是泌尿系肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。•分原发性和继发性两大类。病理睾丸肿瘤原发性生殖细胞肿瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤胚胎癌畸胎癌绒毛膜上皮细胞癌卵黄囊肿瘤非生殖细胞肿瘤间质细胞瘤支持细胞瘤继发性临床表现•年龄，青年人最多见，睾丸实质性肿瘤，几乎都为恶性。•多数睾丸肿瘤可早期发生淋巴转移。睾丸肿瘤临床分期Ⅰ期肿瘤局限于睾丸，未见转移Ⅱ期：横膈以下淋巴结转移ⅡA转移淋巴结长径5cmⅡB转移淋巴结长径≥5cmⅢ期：远处转移ⅢO肿瘤瘤标阳性，但未见转移灶ⅢA纵膈或锁骨上淋巴结转移ⅢB肺部转移B1转移灶≤4个，且长径2cm；B2转移灶≥5个或长径≥2cm；ⅢC肺以外脏器转移诊断•病史，睾丸肿瘤多发于20~40岁，有时以炎症为首发表现，少数有疼痛。•检查：睾丸肿大，表面光滑，质硬而沉重。•鉴别睾丸鞘膜积液附睾和睾丸炎•化验：βHCG、AFP有助于诊断，精原细胞瘤仅5%HCG阳性，非精原细胞瘤大多数为阳性。治疗•以早期手术为主，因精原细胞瘤对放射治疗敏感；•手术治疗切除睾丸（根治）→精原细胞瘤→放射其它非精原细胞后腹膜清扫化疗或综合治疗胚胎癌、畸胎癌CarcinomaOfProstate前列腺癌前列腺癌•在欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺Ca，在我国比较少见，但近年发病率有迅速增加。•病理：98%为腺癌，常从前列腺外周带发生，大多数为多病灶。•转移运行——脊柱骨盆临床表现•潜伏Ca，仅在病理检查中发现（尸检）•偶发Ca——5%TURP•隐匿Ca——转移灶首先表现•临床Ca——有泌尿系症状前列腺癌TNM临床分期T1：不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤•T1a：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%•T1b：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%•T1c：穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）T2：局限于前列腺内的肿瘤•T2a：肿瘤限于单叶的1/2（1/2）•T2b：肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶内•T2c：肿瘤侵犯两叶T3：肿瘤突破前列腺包膜•T3a:肿瘤侵犯包膜•T3b:肿瘤侵犯精囊T4：肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构，如膀胱颈､尿道外括约肌､直肠､肛提肌或盆壁前列腺癌TNM临床分期•如膀胱颈̖、尿道外括约肌、直肠、提肛肌•N1:区域淋巴结转移N0：无区域淋巴结转移•M1:有远处转移•M1a:有区域淋巴结以外的淋巴结转移•M1b:骨转移•M1c:其他器官组织转移M0:无远处转移诊断•肛门指诊：50%硬，表面欠光滑•PSA：fPSA/tPSA﹥0.26PSA0.4ng/ml4-10ng/ml，可疑10ng/ml，高度怀疑•B超：在直肠B超引导下多点穿刺可疑结节(如PSA10ng/ml)治疗•等待：偶发Ca，分化佳•根治性前列腺切除，适应于Ⅰ-Ⅱ期前列腺癌。•放射（外照射）•雄激素全阻断诺雷德；抑那通LHRH比人体强100倍，72小时达高峰，使垂体LH耗尽达到去势效果，但应与氟他胺或康士德合用；治疗•去势切除两侧睾丸能减少前列腺内60%雄激素40%来自肾上腺的激素未被清除，故应与氟他胺或康士德合用•内照射•雌二醇氮芥前列腺癌•前列腺癌癌细胞大多数为激素依赖性，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖性前列腺癌癌细胞仅占少数。•激素依赖性前列腺癌，后期可发展为非激素依赖性前列腺癌。思考题•膀胱肿瘤的病因、临床表现及治疗原则。•肾癌、阴茎癌的临床表现、诊断及治疗原则。•前列腺癌的临床分型、诊断、鉴别诊断及治疗原则。谢谢观看