急性胰腺炎中医临床路径

急性胰腺炎中医临床路径一、急性胰腺炎中医临床路径标准流程（一）适用对象第一诊断为急性胰腺炎（二）诊断依据1、西医诊断依据：根据《临床诊疗指南--消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用消化病学》（北京科技出版社）（1）主要症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、休克，水、电解质紊乱。（2）体征：体温升高、中上腹压痛，可向背腰部及肩部放射，呈束带状，水肿型上腹部压痛不明显，无腹肌紧张，部分患者有反跳痛。出血坏死型腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。（3）实验室检查：血常规，血、尿淀粉酶，C反应蛋白，血生化、白细胞介素-6（4）辅助检查：B超及CT检查。2、中医诊断依据：该病多辨为血证之吐血、便血，常见辨证侯型如下：1）、寒邪内积痛势急暴，喜温怕冷，大便溏薄，四肢不温，舌淡苔白润，脉沉紧。2）、脾阳不振腹痛缠绵时作时止，痛时喜按，大便溏薄，神疲怯冷，苔薄白脉沉细。3）、饮食停滞脘腹胀满，痛处拒按，恶食，嗳腐吞酸，或腹痛欲泄，泄后痛减，苔腻，脉滑。（三）治疗方案的选择及依据1、西医治疗方案的选择：参照《实用消化病学》（北京科技出版社）①一般治疗：平卧位休息、头侧位，吸氧、禁食、烦躁着可予镇静剂，加强护理，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕吐及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮，必要时进行心电监护。②补充血容量：尽快建立静脉通道，立即配血。配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快，遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，但24小时内右旋糖酐不宜超过1000ml。紧急输血指征：a、患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；b、收缩压小于90mmHg或较基础压下降25%；c、血红蛋白低于70g/L。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应注意输入新鲜血，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。③止血措施：药物止血：奥曲肽、垂体后叶素用于肝硬化食管胃底静脉曲张劈裂大出血者；质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂用于消化性溃疡引起的上消化道出血者；局部止血：口服冰盐水、去甲肾上腺素等：内镜下止血④必要时行手术治疗。2、中医治疗方案的选择：参照《中医内科学》（人民卫生出版社）吐血：①胃热壅滞型，治则为清热泻火，化瘀止血，方剂首选：泻心汤合十灰散加减；黄芩12g黄连12g大黄10g代赭石12g竹茹6g旋复花12g水煎服，日一剂针刺或埋线治疗：中脘足三里梁丘内关内庭②肝火犯胃型，治则为泻肝清胃，凉血止血，方剂首选：龙胆泻肝汤藕节12g茜草12g竹茹12g白茅根12g旋复花12g旱莲草10g水煎服，日一剂针刺或埋线治疗：中脘足三里梁丘内关太冲③气虚血溢型：治则为健脾益气，摄血，方剂首选：归脾汤加减当归12g白芨12g炮姜炭12g艾叶10g仙鹤草10g独参12g水煎服，日一剂穴贴：中脘足三里梁丘内关便血：④肠道湿热型：治则为清化湿热，凉血止血，方剂首选：地榆散加减地榆12g茜草12g栀子12g黄芩10g茯苓10g槐角12g水煎服，日一剂针刺治疗或埋线：大肠俞上巨虚足三里承山阴陵泉泻法为主⑤脾胃虚寒型：治则为健脾温中，养血止血，方剂首选：黄土汤加减白术12g附子12g甘草10g阿胶10g地黄12g艾叶10g炮姜10g水煎服，日一剂针刺或埋线：大肠俞上巨虚足三里承山脾俞关元补法为主（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合上消化道出血2、当患者同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程适时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目1、一般检查常规：血常规、尿常规、大便常规及隐血、呕吐物隐血2、胃镜检查3、X线钡餐检查4、选择性腹腔动脉造影（七）标准药物治疗方案1、药物治疗：a、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血治疗：首选垂体后叶素10-20u静脉注射；然后0.2-0.4U/min持续静脉滴注。止血后逐渐减量至b、二线方案：枸橼酸铋钾U/min，维持+阿莫西林（或氨苄西林）、甲硝唑（或替硝唑）、克拉霉素中任意两种抗菌素。小时。可同时使用硝酸甘油静滴降低不良反应。其次是奥曲肽，首次100-200ug静脉滴注，继予25-50ug/h浓度静脉滴注，连续36-48小时。为防止食管曲张静脉出血停止后再次出血，需加用预防食管曲张静脉出血药物如心痛定、硝酸甘油等；b、消化性溃疡的止血治疗：静脉使用抑酸分泌的药物，首选质子泵的制酸剂奥美拉唑，每次40mg，每12小时1次，或泮托拉唑40mg，每12小时1次可静脉推注或静脉滴注；其次H2受体拮抗剂，如西咪替丁0.2-0.4g，每6小时1次，静脉注射；或雷尼替丁100mg，么提啥呢2次，静脉注射；或法莫替丁20mg，每天2次，静脉注射。疗程两周。2、药物治疗以外可加用局部止血措施：通过胃管用4-14摄氏度冰水反复灌洗胃腔使胃降温，达到止血目的；胃内注入去甲肾上腺素溶液。3、症状无改善者可给予内镜下止血或手术治疗。（八）出院标准1、主要症状基本消失，其余症状改善2、纤维镜及活体组织病理检查减轻或基本痊愈（九）有无变异及其原因分析1、临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2、难治性或顽固性出血，要进一步诊治，导致住院时间延长；