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消化道穿孔病例讨论患者男性65岁“突发持续性上腹部疼痛12小时”入院。该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈刀割样剧痛,无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛,腹痛剧烈,难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治,具体治疗不详,腹痛无缓解,今为求进一步诊治入我院,门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无寒战、发热,无恶心、呕吐,无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳,小便正常,无大便。查体:腹部平坦。全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,肠鸣音消失。急检血常规:WBC18.43×10^9/L,中性粒细胞86.54%。CT提示隔下游离气体,考虑消化道穿孔;盆腔积液。讨论1、消化道穿孔定义2、消化道穿孔的诊断要点3、消化道穿孔的治疗原则4、消化道穿孔的常见分类及处理5、转诊指征(全科)概述一、定义:消化道穿孔一般指胃肠道穿孔,即胃肠道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指肠溃疡穿孔,外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室等引起的穿孔。概述一、分类:按部位分:1、胃十二指肠穿孔2、空肠、回肠穿孔3、结直肠穿孔按原因分:1、胃十二指肠溃疡穿孔2、外伤性肠穿孔3、病理性肠穿孔按病程分:急性、亚急性、慢性穿孔概述诊断要点:1、腹痛剧烈且持续,最初仅在病灶部位,迅即累及全腹2、早期可有反射性的恶心呕吐,多为短期性3、腹膜刺激征(腹肌强直、压痛、反跳痛),腹式呼吸减弱概述诊断要点:4、早期(12h以内),不同程度的休克变现,面色苍白、脉率加快中期(8-24h),常有炎症反应,体温增高、白细胞数增多晚期(48-72h以后),常有明显的脱水、中毒现象概述诊断要点:5、肠鸣音减弱或消失,肝浊音区缩小,移动性浊音可察及6、腹部立位片可见膈下游离气体7、腹腔穿刺得脓性液体。8、结合病史(溃疡病、腹外伤、肠伤寒等)概述治疗原则:1、保守治疗:适用于腹痛已达72小时以上,腹部体征不明显,全身反应不严重,估计穿孔不大或已自行封闭。视情况待感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流。行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。概述治疗原则:2、手术治疗:一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查,清除腹腔积液,充分引流。手术方式:①、穿孔单纯修补②、胃大部切除或肠区段切除(一期吻合或二期吻合)一、结直肠癌穿孔左半结肠癌:继发穿孔概率较大,因粪便已呈块样,癌肿多为硬化型,肠腔较狭窄。诊断要点:癌肿穿破之前多有粘液血便、贫血、腹部隐痛、局部包块等。癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异,表现为全腹痛、压痛,腹内有游离气体和含粪渗液,通过X线、CT和腹腔穿刺可基本诊断,确诊需要病理。一、结直肠癌穿孔治疗原则:根据癌肿的病期早晚、患者的全身情况做出综合判断。1、保守治疗:病人全身情况极差,不能耐受麻醉和手术;2、手术治疗:①、癌肿切除+远端封闭近端造瘘②、肠外置造瘘二、肠伤寒穿孔诊断要点:1、肠伤寒多有2-3周的高热、缓脉和白细胞数减少2、突发腹痛,右下腹为主,伴腹膜刺激征3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片二、肠伤寒穿孔治疗原则:手术治疗:①、单纯修补:单个小穿孔②、肠切除吻合:多处穿孔或肠壁有大片坏死③、肠外置造瘘:全身情况不佳,局部病变严重不宜做肠切除总结转诊指征1、重点在于急腹症的观察与处理2、症状:起病突发?疼痛持续性?有无伴发症状3、疼痛性质:绞痛?刀割样?体位:蜷缩?4、与胆绞痛、肾绞痛、胃肠痉挛的鉴别。5、查体重要!腹部体征:全腹压痛、板状腹,腹膜炎的出现后记该病人收入住院后于急诊全麻下行剖腹探查,术中证实为胃溃疡穿孔,行胃穿孔修补术,术后予以禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗,治愈出院,嘱出院后门诊随访及复查胃镜。
本文标题:消化道穿孔病例讨论
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