消化道穿孔病例讨论

消化道穿孔病例讨论患者男性65岁“突发持续性上腹部疼痛12小时”入院。该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。查体：腹部平坦。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音消失。急检血常规：WBC18.43×10^9/L，中性粒细胞86.54％。CT提示隔下游离气体，考虑消化道穿孔；盆腔积液。讨论1、消化道穿孔定义2、消化道穿孔的诊断要点3、消化道穿孔的治疗原则4、消化道穿孔的常见分类及处理5、转诊指征（全科）概述一、定义：消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指肠溃疡穿孔，外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室等引起的穿孔。概述一、分类：按部位分：1、胃十二指肠穿孔2、空肠、回肠穿孔3、结直肠穿孔按原因分：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、外伤性肠穿孔3、病理性肠穿孔按病程分：急性、亚急性、慢性穿孔概述诊断要点：1、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位，迅即累及全腹2、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期性3、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛），腹式呼吸减弱概述诊断要点：4、早期（12h以内），不同程度的休克变现，面色苍白、脉率加快中期（8-24h），常有炎症反应，体温增高、白细胞数增多晚期（48-72h以后），常有明显的脱水、中毒现象概述诊断要点：5、肠鸣音减弱或消失，肝浊音区缩小，移动性浊音可察及6、腹部立位片可见膈下游离气体7、腹腔穿刺得脓性液体。8、结合病史（溃疡病、腹外伤、肠伤寒等）概述治疗原则：1、保守治疗：适用于腹痛已达72小时以上，腹部体征不明显，全身反应不严重，估计穿孔不大或已自行封闭。视情况待感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流。行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。概述治疗原则：2、手术治疗：一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查，清除腹腔积液，充分引流。手术方式：①、穿孔单纯修补②、胃大部切除或肠区段切除（一期吻合或二期吻合）一、结直肠癌穿孔左半结肠癌：继发穿孔概率较大，因粪便已呈块样，癌肿多为硬化型，肠腔较狭窄。诊断要点：癌肿穿破之前多有粘液血便、贫血、腹部隐痛、局部包块等。癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异，表现为全腹痛、压痛，腹内有游离气体和含粪渗液，通过X线、CT和腹腔穿刺可基本诊断，确诊需要病理。一、结直肠癌穿孔治疗原则：根据癌肿的病期早晚、患者的全身情况做出综合判断。1、保守治疗：病人全身情况极差，不能耐受麻醉和手术；2、手术治疗：①、癌肿切除+远端封闭近端造瘘②、肠外置造瘘二、肠伤寒穿孔诊断要点：1、肠伤寒多有2-3周的高热、缓脉和白细胞数减少2、突发腹痛，右下腹为主，伴腹膜刺激征3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片二、肠伤寒穿孔治疗原则：手术治疗：①、单纯修补：单个小穿孔②、肠切除吻合：多处穿孔或肠壁有大片坏死③、肠外置造瘘：全身情况不佳，局部病变严重不宜做肠切除总结转诊指征1、重点在于急腹症的观察与处理2、症状：起病突发？疼痛持续性？有无伴发症状3、疼痛性质：绞痛？刀割样？体位：蜷缩？4、与胆绞痛、肾绞痛、胃肠痉挛的鉴别。5、查体重要！腹部体征：全腹压痛、板状腹，腹膜炎的出现后记该病人收入住院后于急诊全麻下行剖腹探查，术中证实为胃溃疡穿孔，行胃穿孔修补术，术后予以禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗，治愈出院，嘱出院后门诊随访及复查胃镜。