脑出血-新PPT课件

脑出血1.概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。占全部脑卒中的10%-30%脑出血2脑出血--病因•高血压性脑出血是最常见的病因。•其他病因包括动脉粥样硬化、血液病、贫血、血友病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。3分类出血血管：动脉、静脉或毛细血管原因分类：原发性出血性脑血管病、继发性出血性脑血管病部位分类：脑出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血41起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉5概述脑出血某些概率高血压脑出血占80％发病率50－80／10万占急性脑血管病20－30％占出血性脑血管病40％死亡率40％大脑半球出血占脑出血80％6病因与机制微动脉瘤学说1869年Charcot：粟粒状动脉瘤40年前脑血管造影：脑小动脉囊性扩张的粟粒状动脉瘤好发于50岁以上者86％高血压脑出血者有微动脉瘤好发于壳核、苍白球、丘脑、桥脑和小脑齿状核好发于250µm以下的小动脉直径200－900µm高血压小动脉张力高平滑肌纤维变性管壁强度弹性下降局部壁变薄并隆起7病因与机制梗死后出血学说：高血压动脉痉挛或闭塞动脉远端脑组织缺血坏死动脉周围支持力下降高血压急升时动脉破裂动脉壁病损学说高血压小动脉壁滋养血管病变破裂夹层动脉瘤易破裂小动脉痉挛管壁缺血破裂出血高血压小动脉玻璃样变易破裂出血因脑动脉外膜和中层较薄＋高血压小动脉易破裂出血小静脉出血学说见于小量慢性出血管壁薄易脆无弹力层8•病理可见出血侧半球肿胀、充血，血液可流入蛛网膜下腔或脑室系统；出血灶呈空腔，中心充满血液或血块，周围脑组织受压，水肿明显，颅内压升高，甚至形成脑疝。急性期过后，血块溶解，形成中风囊。9脑叶出血10丘脑出血11壳核出血12小脑出血13临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室出血量临床表现相关因素14临床表现•本病多发于50-70岁中老年人，•大多数在动态下发病如激动、疲劳、过度用力等；少数人在静态下或睡眠中发病。15临床表现（1）前驱期1、一般病前无预感。2、少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等发病期1、50%的病人的典型表现为突然出现头痛，常见呕吐．2、起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷3、临床表现与出血的部位、速度、出血量有关。临床表现16临床表现（2）脑室出血（3-5%）壳核-内囊出血脑干出血（8-10%）小脑出血（10%）丘脑出血脑叶出血（10%）出血部位（70%）1718临床表现（3）•高血压性脑出血好发生在基底节区1.壳核-内囊出血①以壳核出血为最常见，其系豆纹动脉破裂所致。常波及到内囊，出现三偏。大量出血可出现意识障碍，也可破入脑组织进入脑室，出现血性脑脊液。19临床表现（4）2．丘脑出血•约占脑出血的20%～25%•主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血•主要表现：丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、眼球活动障碍等。20•③尾状核头出血较少见，主要表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征。21临床表现（5）3．脑叶出血•约占脑出血的10%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现•意识障碍少而轻22脑叶出血•大脑皮质动脉的破裂可导致脑叶出血，脑叶出血仍以高血压性为主，其他为脑血管淀粉样变性、脑血管畸形、肿瘤等。常见头痛、呕吐、失语、痫性发作等。脑叶出现的症状和体征取决于出血的部位。23额叶出血可出现对侧偏瘫、运动性失语或及精神障碍。顶叶出血常见偏身感觉障碍显著。颞叶出血者可出现混合性失语及精神症状。枕叶出血可见对侧偏盲。24临床表现（6）4．小脑出血•约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位•多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等•大量出血可昏迷及枕骨大孔疝死亡。并很快死亡。25临床表现（7）5．脑干出血•90%以上高血压所致的脑干出血发生在桥脑，少数发生在中脑。•临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫等；•桥脑大量出血很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、高热、呼吸障碍等；•中脑出血罕见，轻者表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合症，重者表现昏迷、四肢瘫痪、迅速死亡。•延髓出血表现为突然卒倒及昏迷。26临床表现（8）6．脑室出血•是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。•小量出血可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，预后好。•继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍•大量出血可迅速陷入昏迷、四肢弛缓性瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、迅速死亡。27诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁28诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性29应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血颅内肿瘤出血30脑血管疾病鉴别项目缺血性出血性脑血栓脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血TIA病史常有可有多无无常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压、动脉硬化动脉瘤、血管畸形发病年龄中老年青壮年中老年青、中老年起病形式较急暴发急急骤发病时情况安静、血流缓慢心律失常情绪激动、活动情绪激动、活动意识障碍常无可有常有可有头痛、呕吐多无可有常有有颈项强直无无可有有脑脊液正常正常压力高、粉红色压力高、血性31鉴别诊断缺血性脑血管病少量出血类同脑缺血大面积梗死类同脑出血CT或MRI区别脑室出血：与静区脑出血鉴别蛛网膜下腔出血：与静区脑出血鉴别瘤卒中：静区肿瘤突然出血者病前有症状CT或MRI示明显水肿（早期）发现他处肿瘤高血压危象或高血压脑病：静区出血者癔症：症状不显者32–突然发病、迅速陷入昏迷的脑出血患者须与全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）昏迷鉴别，并使、相关实验室检查和头部CT检查可提供诊断线索。33辅助检查辅助检查颅脑MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影341、脑CT检查•是脑出血最有效最迅速的确诊方法，脑CT扫描均可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，了解血肿部位、出血量、占位效应情况、是否破入脑室和周围脑组织受损情况。在24小时内，出血灶为高密度影，边界清楚。48小时后，高密度出血灶，周围伴低密度水肿带随后提示出血灶从周边开始，其密度逐渐减低；最后，当血肿完全液化成为经腔时，病灶由高密度影变为低密度影。35额叶出血后5小时发病后5天发病后14天发病后21天36壳核出血后10天壳核出血10小时37右侧丘脑出血破入侧脑室382．MRI检查•可以发现脑cT扫描不能发现的病灶及协助鉴别诊断，如脑干和小脑的极少量出血，在脑出血的急性期有加重作用，所以，不作为脑出血的首选早期检查手段。39403．脑血管造影•CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可以清楚地显示异常血管，如发现血管畸形者，当时可进行栓塞治疗。414．腰穿检查•没有条件或不能进行脑cT扫描者，应进行腰穿检查协助诊断，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿检查有血性脑脊液，同时，还可以检测颅内压情况。•但是，疑有大量出血或可能出现脑疝者，慎作腰穿检查。42急救处理及时清除口腔呼吸道分泌物必要时气管切开人工通气急救处理43内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症444特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗45治疗血压处理：慎用降压药，避免血压过低导致低灌注或脑梗死。但持续高血压可加重脑水肿。舒张压降至100mmHg是合理的，急性期后可常规用药控制血压。46•②控制脑水肿。脑出血后48小时达高峰，维持3-5日逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝。故应用20%甘露醇、甘油盐水、速尿等脱水降颅压治疗。⑴高渗脱水剂:注意心肾功能20%甘露醇125-250mm,q6-8h快速静滴，7-10天⑵甘油果糖、人血白蛋白⑶利尿剂:速尿20-40mm静注，2-4次⑷外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术•③高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常不需用止血药。47•④保持营养和维持水电解质及酸碱平衡脑出血病人处于高代谢状态，又大量应用脱水剂及进食不够，应及时补充和纠正水电解质和酸减失调。•⑤神经细胞营养剂病情稳定后，可同时给予神经细胞营养剂。48潜在并发症：脑疝•①评估有无脑疝的先找表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现。一旦出现应立即报告医生。•②配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口腔分泌物，迅速输氧。建立静脉通路，遵医嘱给与快速脱水药、降颅压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。49危重病人管理50急诊手术相关因素基底节区出血＞30ml或＞20ml丘脑出血＞14ml脑叶出血＞50ml或＞20ml小脑出血＞10ml有脑室阻塞或脑积水有脑干压迫者出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验51外科治疗•可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜于发病后6-24小时内进行。但应严格把握适应证及禁忌证。•常用方法包括：小脑减压术、开颅血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、钻孔微创颅内血肿清除术及脑室出血脑室引流术。52微创置管引流术53开颅血肿清除术54脑出血及微创术后55并发症消化道出血肺感染及泌尿系感染癫痫褥疮肾功能衰竭常见并发症电解质紊乱、营养障碍56并发症防治：•感染：病情较轻时通常不用抗生素，重症及老年患者易并发肺感染、泌尿系感染，可根据经验及细菌培养选用敏感抗生素。加强基础护理工作。•应激性溃疡：可引起消化道出血，应用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱、洛塞克等。•低钠血证：尿排钠增多可使血钠降低，加重脑水肿，须缓慢补钠治疗。•痫性发作：常见全面强直-阵挛发作或局灶性发作，可用安定10-20mg缓慢静注，一般不需长期用药。•中枢性高热：宜物理降温。57生活自理缺陷皮肤完整性受损的危险•给予生活护理，协助翻身，保持皮肤及口腔清洁，给予口腔护理和皮肤护理。•注意保持床单整洁,床单、被套和患者衣裤发现被污物弄脏要及时更换，保持皮肤干燥，翻身时注意托起病人身体，切不可生拉硬拽，造成摩擦损伤，特别要注意受压部位的皮肤按摩，改善局部血液循环，定时翻身。58心理护理•加强沟通，护患和谐患者入院后给予热情接待,并全面收集患者资料、评估患者情况,了解患者社会、生理、心理状况，多与其交流，鼓励患者面对现实，消除不良情绪，制定系统有效的护理措施。•树立信心，消除依赖。•掌握技巧，避免冲突首先护士要严格要求自己，护理技术操作熟练，力争准确，神情镇静自若，不在患者面前透露变异的病变，增强患者的安全依赖感。其次要善于观察，及时发现患者的心理活动特征而采取相应的措施，为防止患者在情绪忧郁、大失所望的情况下产生消极行为，应妥善收藏好患者身边的危险物品(如小刀、剪刀、火柴、玻璃器皿、绳子等)，对这些患者多加关心和安慰，注意患者的行为。59护理评价1.病人意识障碍无加重或意识清楚。2.未发生脑疝、上消化道出血、或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。3.病人生活需要得到满足，未发生压疮、感染营养失调等并发症。60康复治疗•脑出血病情稳定者，应尽早开展康复治疗，这有利于神经功能障碍的恢复。同时，应用针灸治疗。但是，康复治疗必须视病情而行，避免过度活动，