2015-癫痫持续状态指南

癫痫持续状态的诊断与处理1癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE)SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理2癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE)3SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理传统定义1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态ILAE2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态时间界定5min？（从实际临床操作角度）“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者4癫痫持续状态-定义癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE)SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理5根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类根据癫痫发作类型分类根据癫痫发作病因分类6癫痫持续状态-分类根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE(ImpendingSE,EarlySE)5min确定性SE(EstablishedSE)30min难治性SE(RefractorySE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常60min超难治性SE(SuperRSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE7超难治性SE癫痫持续状态-分类根据癫痫发作类型惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)全面性GeneralizedCSE局灶性FocalCSE非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等分类可以活动的患者AmbulatoryNCS(如:癫痫患者不典型失神持续状态)危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)8癫痫持续状态-分类根据癫痫发作的病因分类类型定义举例急性症状性AcutesymptomaticSE由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性RemotesymptomaticSE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾病有关遗传代谢性脑病、神经变性病热性Febrile符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有关/9癫痫持续状态-分类癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE)SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理10新发生的SE（既往无癫痫发作病史）血电解质V-EEG头颅影像学如临床怀疑相关疾病•血/尿毒物检测•遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF11癫痫持续状态-病因评估癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF12癫痫持续状态-病因评估癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE)SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理13治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡14癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗15院前治疗院内治疗癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗院前治疗Out-of-hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类•地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠•咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜目前国内尚无鼻腔粘膜剂型16癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗17一线药物二线药物三线药物其他治疗院内治疗In-hospitalmanagements癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗18癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗一线药物二线药物三线药物其他治疗院内治疗In-hospitalmanagements院内治疗一线药物苯二氮卓类IV通路未建立•地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠•咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立•劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv1min（国内尚无）•地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv给药后观察5min，如仍发作可重复一次40%一线治疗可终止发作19癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗20癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗一线药物二线药物三线药物其他治疗院内治疗In-hospitalmanagements院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英•苯妥英(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)•磷苯妥英(FosPHT)15-18mg/kgIV(3mg/kg/min)(max150mg/min)•注意：心血管不良反应、监测血药浓度21癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗院内治疗二线药物苯巴比妥15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)新生儿作为一线，儿童常用注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸（临床经验尚不足）20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明有效22癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗23癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗一线药物二线药物三线药物其他治疗院内治疗In-hospitalmanagements难治性SE院内治疗三线药物主要药物•咪达唑仑•戊巴比妥•硫喷妥•丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）24癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗院内治疗三线药物咪达唑仑剂量•0.2mg/kgiv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持优点•抗癫痫效应肯定，起效快•药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）缺点•低血压、心脏呼吸抑制•耐药风险25癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗院内治疗三线药物戊巴比妥•3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/h硫喷妥•2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.h优点•临床实践经验较长•可导致体温降低•理论上可能具有脑保护作用缺点•药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）•低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性26癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗院内治疗三线药物丙泊酚1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h(如48hr,5mg/kg.h)优点•药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）•低血压及心脏呼吸抑制相对较小缺点•丙泊酚输注综合征（48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）•注射部位疼痛•可诱发不自主动作（如肌阵挛）27癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗28癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗一线药物二线药物三线药物其他治疗院内治疗In-hospitalmanagements超难治性SE院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段积极寻找病因可以尝试•免疫治疗如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等•MgSO4•生酮饮食治疗•利多卡因•低温治疗•某些病例尝试外科治疗29癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）OR地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥IVOR丙戊酸IV2岁，VitB6IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查处理流程30癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗仍发作咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图31处理流程癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗32癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗治疗药物用法及注意事项药物用法注意事项地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直肠（无静脉通道）5min可重复1次，注意呼吸抑制咪达唑仑早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（无静脉通道）难治性SE：0.2mg/kgIV，5min可重复，之后维持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血压下降苯巴比妥15-20mg/kg静脉输注（2mg/kg.min，最大速度60-100mg/min）低血压、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kg静脉输注（10min），之后1-2mg/kg.h肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测血药浓度33癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗治疗药物用法及注意事项（续）药物用法注意事项硫喷妥2-3mg/kg静推，之后3-5mg/kg.h低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性戊巴比妥3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性丙泊酚1-2mg/kg静推，5min可重复，累计最大10mg/kg，之后4-10mg/kg.h（如持续输注48h,最大速度5mg/kg.h）丙泊酚输注综合征氯胺酮1.5mg/kg静推，5min可重复，最大4.5mg/kg，之后1.2-7.5mg/kg.h尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分泌物增多利多卡因1-2mg/kg静推，之后2-4mg/kg.h维持心律失常癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE)SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理34VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守35癫痫持续状态-非惊厥性SE的处理小结癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性5min应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）病因查找很重要苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的基础上，建立可行的操作流程36