肺血栓栓塞症PPT课件

肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism8名词与定义•肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征。-肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE），最常见，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病-脂肪栓塞综合征-羊水栓塞-空气栓塞名词与定义•造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。•如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。•慢性肺血栓栓塞反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早期无明显临床表现，经过数月至数年可引起严重肺动脉高压深静脉血栓形成与肺血栓栓塞79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱流行病学情况•发病率•肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗疾病•欧美国家：其发病率高，病死率高。USA:心血管病中第三位，每年60万-70万新发；死因中第三位•国内–国内无确切流行病学数据–国内肺血栓栓塞症也绝非少见病，近年来其发现例数有增加趋势–阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位流行病学情况•临床误诊与漏诊情况–漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％–阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%–国外报道本病生前诊断率不到50%–国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。•为什么容易误诊、漏诊?症状体征多样化、无特异性医师的对此病的意识性不强确诊需要特殊检查技术流行病学情况•临床治疗情况分析–不治疗PTE死亡率25％－30％；–经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%危险因素•PTE的危险因素同VTE•Virchow三要素•分为原发性和继发性两类。血管内皮损伤原发性–抗凝血酶缺乏–先天性异常纤维蛋白原血症–血栓调节因子（thrombomodulin)异常–高同型半胱氨酸血症–抗心磷脂抗体综合征–纤溶酶激活物抑制因子过量–凝血酶原20210A基因变异–Ⅻ因子缺乏–……继发性•创伤/骨折髋部骨折（50-75%）脊髓损伤（50-100%）•外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15-30%）冠脉搭桥术（3-9%）脑卒中（30-60%）•肾病综合征•中心静脉插管•慢性静脉功能不全•吸烟•妊娠/产褥期•血液粘滞度增高•血小板异常•克隆病•充血性心力衰竭（12%）•急性心肌梗死（5-35%）•恶性肿瘤•肿瘤静脉内化疗•肥胖•长期制动/长期卧床•长途航空或乘车旅行•……血栓来源下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉:腘静脉上段→髂静脉,占50%-90%;盆腔静脉丛)上腔静脉径路：有增多(颈内静脉;锁骨下静脉:穿刺,留置导管,静脉内化疗)右心腔病理栓塞部位–多发多于单发,双侧多于单侧–下肺多于上肺，右侧多于左侧(根据Morpurgo临床—病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。)病理肺梗死（pulmonaryinfartction）•三重供氧：肺动脉、支气管动脉、肺泡内气体•15%的患者出现肺梗死•有基础疾病患者病理-肺梗死肺泡出血肺泡壁坏死临近组织水肿和不张血性或浆液性胸腔积液慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)•Chronicthromboembolicpulmonaryhypretension,CTEPH•急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右心肥厚、右心衰竭肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高肺萎陷肺水肿肺出血病理生理-呼吸生理变化反射性支气管痉挛生物活性释放支气管痉挛肺血流减少，肺泡死腔量增大血流重新分布通气血流比例失调肺通气功能肺换气功能低氧血症病理生理-血流动力学变化机械阻塞神经体液因素低氧肺动脉收缩肺循环阻力肺动脉高压右室后负荷右室扩大右心功能不全左心输出量下降心率加快，血压下降体循环低血压休克、晕厥病理生理-神经体液介质腺嘌呤、肾上腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及FDP肺血管和气道受体血管通透性升高肺动脉高压临床症状症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）–呼吸困难及气促–胸痛心绞痛样胸膜炎状–咯血–烦躁不安、惊恐甚至濒死感–咳嗽–晕厥–腹痛临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者约20%特别强调•“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。•胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。•晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。•咯血体征呼吸系统体征：–呼吸急促(70%)–肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18-51%)–胸腔积液的相应体征(24-30%)–紫绀(11-16%)–发热(43%)循环系统体征：–心动过速(30-40%)–颈静脉充盈或搏动(12%)–肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)–右心衰竭–血压变化甚至休克下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重–测量双侧下肢的周径深静脉血栓的症状和体征实验室检查-血浆D-二聚体（疑诊）•交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物•敏感性92%-100%，特异性40%-43%•检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L•溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标•陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断•特异性差，若其含量低于500μg/L，可基本排除急性PTE实验室检查-动脉血气分析（疑诊）•低氧血症•低碳酸血症•P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHgECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导实验室检查-心电图（疑诊）ECG示V1－V4导T波倒置（疑诊）V1V3V2V4心电图（疑诊）•SⅠQⅢTⅢ征•V1-2T波改变和ST段异常•肺型P波•完全或不完全性右束支传导阻滞•电轴右偏•注意动态观察心电图的变化胸部X线平片（疑诊）•异常率约占84%。多有异常表现，缺乏特异性–肺血管纹理变细、稀疏或消失–肺野局部浸润影–以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)–患侧膈肌抬高–胸腔积液–右下肺动脉干增宽或伴截断征–肺动脉段膨隆–右心室增大X-RAYFORCHEST•肺不张•透亮度增高以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)右下肺动脉干增宽患侧膈肌抬高超声心动图（疑诊）•右心室和（或）右心房扩大•右心室壁运动幅度降低•下腔静脉扩张（吸气）•三尖瓣反流压差30mmHg•右心室室壁5mm•室间隔左移和运动异常，室壁增厚•近端肺动脉扩张，偶可发现血栓病例-超声心动图右房、右室增大，三尖瓣关闭不全（重度），PASP58mmHg,LVEF70%病例-超声心动图多排CT-CTPA（确诊）•敏感性70-100%，特异性76-100%•可显示肺血管和栓子•对段以下PE检出率低（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损（纵隔窗）。（2）间接征象：①楔形密度增高影；②条带状高密度区及盘状肺不张；③中心肺动脉扩张，远端血管分支减少或消失；④胸腔积液增强CT肺血管成像是首选一线确诊检查手段马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损肺栓塞CTPA诊断肺窗马赛克征肺梗塞间接征象右室增大、胸腔积液MRI优点：–对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高–避免了注射碘造影剂和肾功能严重受损–孕妇–有可能为将来确定溶栓方案提供依据缺点：–成像时间较长–受心脏搏动和呼吸运动影响–分辨率低–PTE重要的诊断方法–典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常）–一般可将扫描结果分为三类•高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常•正常或接近正常•非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间•敏感性约为96～99%，特异性为91-98%核素肺通气/灌注扫描（确诊）右肺上叶、下叶与左肺呈多发性、大片放射性分布缺损区肺动脉造影–为PTE诊断的参比方法–敏感性约为98%，特异性为95-98%–直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断）–间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟）–是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为0.1%和1.5%肺栓塞肺动脉造影诊断：“金标准”.方法：选择性肺动脉造影.征象：狭窄、梗阻、截断、缺支尖后前中基临床检查方法•动脉血气分析•心电图•胸部X线平片•超声心动图•血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值•核素肺通气/灌注扫描•螺旋/电子束CTPA•磁共振成像（MRPA）•肺动脉造影（PAA）确诊方法超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓DVT的特定征象和诊断依据静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低MRI：对急性DVT的敏感性和特异性均达90-100%优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行静脉造影：金标准深静脉血栓的辅助检查（寻因）股静脉血栓下肢DVT检查超声检查深静脉血栓的辅助检查（寻因）–放射性核素静脉造影左下肢深静脉中下段可见中断现象，左右两侧均可见侧支循环诊断步骤•根据临床情况疑诊PTE–危险因素、临床；ECG、X线胸片–D-Dimer检测–超声检查：心脏，下肢静脉•对疑诊病例合理安排进行确诊检查–核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA•寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）–制动、创伤、肿瘤、口服避孕药等•高危（大面积）PTE（massivePTE）–休克、低血压–病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min–排除其它致血压下降原因:心律失常、低血容量–解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段–临床病死率15%急性PTE的临床诊断分型•中危（次大面积）PTE（submassivePTE）–血流动力学稳定–有右心功能不全：右心功能不全；UCG：右心室功能障碍；BNP90pg/ml或NT-proBNP500pg/ml–心肌损伤：ECG：ST段升高或压低，T波倒置；cTNI0.4ng/ml或cTNI0.1ng/ml–临床病死率3%～15%•低危险PTE（non-massivePTE）–血流动力学稳定–无右心功能不全和心肌损伤急性PTE的临床诊断分型CTEPH•平均确诊时间常需2-3年。多在出现明显肺动脉高压或右心衰竭时才就诊。•影像学肺动脉阻塞，多部位、广泛，有钙化倾向的团状物•右心导管静息肺动脉平均压25mmHg•UCG：右室壁增厚PTE的鉴别诊断•冠心病心绞痛，冠状动脉造影ECG、心肌酶谱•肺炎临床症状，血常规，抗生素治疗•主动脉夹层高血压，疼痛剧烈、影像学检查•其他原因导致的胸腔积液结核、肿瘤、炎症PTE的鉴别诊断•其他原因所致的晕厥迷走反射性、脑血管、心律失常•其他原因所致休克心源性、低血容量、血容量重新分布休克•CTEPH特发性肺动脉高压急性