健康评估课件一般身体评估

健康评估（HealthAssessment）—身体评估商丘医学高等专科学校护理教研室知识点：身体评估的方法，内容，常见体征的临床意义识别：常见的正常状态及异常改变理解：身体评估的内容，异常改变的临床意义掌握：身体评估的方法第5章身体评估第一节一般状态评估第二节皮肤、浅表淋巴结评估第三节头部、面部、颈部评估第四节胸部评估第五节腹部评估第六节肛门、直肠和生殖器评估第七节脊柱与四肢评估第八节神经系统评估第一节一般状态评估一般状态评估是对个体全身状态的概括性检查以视诊为主，辅以其他的身体评估的方法。一般状态性别年龄生命体征发育与体型营养意识状态面容与表情体位姿势与步态一、性别（sex）雄激素雌激素男性性征女性性征某些疾病对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素——女性病人发生男性化肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改变某些疾病对性征的影响性染色体异常对性征的影响一、性别（sex）◆各年龄组疾病谱不同儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病◆年龄与疾病的预后有关二、年龄（age）二、年龄（age）注意年龄与某些疾病发生与预后的关系标志生命活动存在与质量的重要征象三、生命体征(VitalSign)三、生命体征（vitalsign）体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)四、发育与体型（(developmenthabitus)◆发育◆体型：是身体发育的形体表现，包括骨骼、肌肉、脂肪的成长与分布状态等。体型类型1.瘦长型2.矮胖型3.均称型五、营养(alimentation)状态营养中等营养不良肥胖评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量体重临床意义：1.营养不良：摄食障碍---食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍---胃、肠、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶病质临床意义：2.营养过度：1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）2)内源性肥胖（内分泌疾病）向心性肥胖六、意识状态(consciousness)正常人•意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。意识障碍的类型•嗜睡•意识模糊•昏睡•昏迷（浅昏迷、深昏迷）谵妄七、面容与表情(facialfeaturesandexpression)急性病容慢性病容甲亢面容粘液性水肿面容贫血面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容面具面容苦笑面容1．自动体位:身体活动自如,不受限制.2．被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失.3．强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。八、体位1.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。2.共济失调步态:见于脊髓疾病。3.偏瘫步态：见于偏瘫患者。九、步态（gait）4.跨阈步态:行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。5.剪刀步态：两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪和截瘫患者。6.慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。7.蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。九、步态（gait）思考题1．全身状态检查的内容有哪些？2．临床常见的典型面容有哪些？举例说明。3．何谓被动体位和强迫体位？举例说明。4．临床常见的异常步态有哪些？举例说明。第二节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估二、浅表淋巴结评估皮肤的评估1.颜色2.湿度3.温度4.弹性5.皮疹6.压疮7.皮肤粘膜出血8.蜘蛛痣9.水肿皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别要点：压之是否褪色二、浅表淋巴结健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。◎头颈部◎腋窝◎滑车上◎腘窝◎腹股沟浅表淋巴结的分布：正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。浅表淋巴结检查方法：触诊（单手或双手）尽量使局部皮肤放松；记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动度；局部皮肤有无红肿破溃。检查顺序耳前→耳后→乳突→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝【顶部→后壁→内侧→前侧→外侧】→滑车上→腹股沟→腘窝。淋巴结肿大记录的内容：部位、大小、数目、质地、压痛活动度、粘连局部皮肤：红肿、瘢痕、瘘管临床意义（一）局限性淋巴结肿大（二）全身性淋巴结肿大临床意义（一）局限性淋巴结肿大1．非特异性淋巴结炎2.淋巴结结核3．恶性肿瘤的淋巴结转移（二）全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。临床意义面部眼耳鼻口腮腺颈部颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管头部头发头皮头颅头部的异常运动第三节头部、面部和颈部评估头发（hair）头皮头颅头部的异常运动头部评估1、头发粘液性水肿及抗癌药物---弥漫性脱发脂溢性皮炎---头顶部局限性脱发神经营养障碍---常致斑秃麻风、梅毒---眉毛与头发同时脱落内分泌疾病、席汉综合征---眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落脱发毛发增多头部2、头皮观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。头部3、头颅（skull）注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况大脑发育不全的小儿头颅较小脑积水小儿呈大头畸形方形头多见于小儿佝偻病头部尖颅方颅巨颅4、头部的异常运动主要通过视诊。头部活动受限：颈椎疾病头部不随意颤动：震颤麻痹与颈动脉搏动一致的点头运动----严重主动脉瓣关闭不全头部眼耳鼻口腮腺面部评估㈠眼1.眼眉2.眼睑3.结膜4.巩膜5.角膜6.虹膜7.瞳孔8.眼球9.视力10.眼压面部1.眼眉(eyebrow)眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。眼2.眼睑（eyelids）睑内翻：见于沙眼上睑下垂眼睑闭合障碍眼睑水肿有无包块、压痛和倒睫眼3.结膜发红：见于结膜炎、角膜炎苍白：见于贫血发黄：见于黄疸颗粒与滤泡：见于沙眼出血：见于出血性疾病及严重感染眼结膜充血结膜出血4.巩膜不透明，为瓷白色。黄疸时，黄染明显。眼5.角膜眼评估方法：角膜斜方照射内容：光泽透明度有无异常：云翳、白斑、溃疡、软化及新生血管、异常物质沉积眼5.角膜角膜白斑角膜周围血管增生：见于严重沙眼老年环：是类脂质沉积的结果凯－佛环：见于肝豆状核变性（Wilson'sdisease）6.虹膜眼视诊内容颜色形状纹理清晰度纹理模糊或消失：炎症、水肿形态异常：虹膜粘连、外伤眼6.虹膜7.瞳孔眼瞳孔（pupil）的检查大小形状对光反射集合反射眼瞳孔的大小正常直径：2～5mm，双侧等大描写常用词：针尖状缩小（2mm）适中扩大散大（6mm）眼生理情况年龄因素：婴幼儿和老年人的较小青少年较大光线因素：黑暗处较小精神因素：兴奋时较大瞳孔的大小眼瞳孔的大小针尖样瞳孔虹膜炎中毒（有机磷农药及毒蕈中毒）药物过量（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱）桥脑出血瞳孔扩大外伤青光眼绝对期药物过量（阿托品、可卡因）视神经萎缩、完全失明眼瞳孔的大小双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失——濒死状态的表现瞳孔不等大，且变化不定——可能为中枢神经和虹膜神经支配障碍瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清——中脑损害有关眼瞳孔的形状双侧瞳孔正常为圆形椭圆形瞳孔：青光眼或眼内肿瘤瞳孔不规则：见于虹膜粘连眼瞳孔的检查——对光反射直接对光反射间接对光反射描述词：迅速、迟钝、消失瞳孔对光反射迟钝或消失：昏迷病人眼瞳孔的检查——集合反射方法正常结果：双眼球内聚，瞳孔缩小集合反射消失：动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹眼8.眼球眼球下陷双侧眼球下陷见于严重脱水单侧眼球下陷见于霍纳综合征眼球突出单侧眼球突出：局部炎症或眶内占位性病变引起双侧眼球突出：见于甲亢眼眼球运动左上左左下右上右右下眼眼球运动检查注意距离：40cm左右动作不要过快，注意适当停顿，观察有无眼球震颤眼球运动障碍眼球外肌损伤动眼、滑车、外展3对脑神经中任何一对病变眼球震颤眼9.视力用视力表评估眼10.眼压可用指压法和眼压计测量。眼压增高：颅内高压、青光眼等。眼压降低：严重脱水、眼球萎缩眼㈡耳1.外耳：耳廓外耳道2.乳突3.听力面部耳廓方法：视诊、触诊内容外形、大小、对称畸形、肿块、结节、皮肤损害牵拉和触诊外耳道引起疼痛——炎症外耳道：有无畸形、红肿、分泌物和异物1.外耳耳痛风病人的外耳道结节外耳道闭锁2.乳突：乳突炎3.听力：嘀哒表或捻指声法音叉测试法耳㈢鼻1.鼻的外观2.鼻腔3.鼻窦面部1.鼻的外观蝶形红斑：见于系统性红斑狼疮酒渣鼻蛙状鼻：见于鼻息肉患者鞍鼻：见于鼻骨骨折、先天性梅毒、鼻骨发育不良、麻风鼻鼻粘膜颜色分泌物鼻甲：有无充血、水肿、肥厚或萎缩鼻中隔：有无偏曲、穿孔鼻腔内有无异物、鼻息肉或肿瘤鼻3.鼻窦㈣口1.口唇2.口腔内组织和器官3.口腔气味面部1.口唇口唇颜色苍白见于贫血、虚脱、休克及主动脉瓣关闭不全发绀见于心、肺功能不全、发绀型先天性心脏病樱桃红：阿司匹林或一氧化碳中毒深红：急性发热性疾病单纯疱疹又称唇疱疹口唇干燥皲裂：严重脱水口角糜烂、皲裂伴疼痛：核黄素缺乏症畸形口2.口腔内组织和器官口腔粘膜牙齿牙龈舌咽及扁桃体口口腔粘膜正常人粘膜平滑、潮湿，呈粉红色。斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能低下者鹅口疮：真菌感染引起麻疹粘膜斑(koplikspots)：第1、2磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点粘膜瘀点、瘀斑、血疱：见于损伤、维生素C缺乏及血小板减少症口牙齿牙齿数目、序列有无龋病、缺齿、残根或义齿牙的色泽与形状黄褐色牙齿：服用四环素，或饮食中含氟量过高哈钦森(Hutchinson)齿：先天性梅毒的重要体征口牙龈正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合。视诊：颜色有无肿胀、糜烂、溃疡及出血等触诊：压迫有无出血及溢脓口正常人舌粉红色、潮湿伸舌居中大小适中两侧对称无颤动草莓舌：猩红热口内容：颜色、有无充血有无肿胀分泌物咽后壁淋巴滤泡是否增生软腭是否上抬悬雍垂是否居中扁桃体大小口咽部口扁桃体肿大的分度I度肿大：扁桃体不超过咽腭弓扁桃体肿大的分度Ⅱ度肿大：扁桃体超出咽腭弓扁桃体肿大的分度Ⅲ度肿大：扁桃体达到或超出咽后壁中线口腔气味糖尿病酮症酸中毒患者有烂苹果味有机磷农药中毒患者口中及呕吐物有大蒜味口腮腺面部颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管颈部评估外形及运动：颈部直立，两侧对称，屈曲转动自如病理意义颈部颈部血管1.颈静脉2.颈动脉颈部颈静脉正常：正常人立位或坐位时看不到颈外静脉平卧时颈静脉稍见充盈，不超过锁骨上缘至下颌角连线的下2／3颈静脉怒张：30°～45°的平卧位时颈静脉充盈超过正常水平病理意义：提示静脉压及右房压力升高见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉压迫综合征。颈部颈动脉正常情况不易看到颈静脉的搏动。若安静是能清楚看到颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。颈部评估甲状腺的检查视诊触诊方法：从后面触诊、从前面触诊记录：大小、形态、质地，有无结节、压痛及震颤听诊——若触及甲状腺时甲亢时可听到连续性或收缩期血管杂音颈部甲状腺肿大的分度Ⅰ度：看不到但能触及者Ⅱ度：能看到也能触及，但在胸锁乳突肌以内者Ⅲ度：能看到也能触及，超出胸锁乳突肌外缘者颈部检查气管是否居中气管颈部气管位置正常人两侧距离相等、气管居中。若两侧距离不等表示气管移位，根据气管偏移方向可判断病变部位。一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健(对)侧一侧肺不张、肺硬化、肺萎陷及胸膜粘连增厚可将气管拉向患侧颈部