山东魏桥创业集团8.19事故

山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢重大事故一、事故基本情况2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂1#混合炉发生铝液外溢重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），估算事故直接经济损失665万元。事故现场二、事故单位基本情况山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1个铝母线分厂。铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工，南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产，铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。现场设备概况16吨铸造机40吨混合炉水平铸造机↗三、事故发生经过2007年8月19日16：00，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1#40吨混合炉向1#水平铸造机供流生产铝母线，因结晶器漏铝，堵住炉眼后停止铸造。结晶器漏铝，1#水平铸造机停止铸造事故发生经过19：00左右，1#40吨混合炉开始向2#16吨普铝铸造机供流生产普通铝锭，至19：45左右，1#混合炉1#炉眼铝流量异常、出现跑铝，铝液溢出流到地面，部分铝液进入1#铸造机头部分配器下南侧的回水坑内，熔融铝液与水发生反应,形成大量的水蒸气,体积急剧膨胀,在一个相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释放,约20：10发生爆炸。19：45左右，1#混合炉铝流量异常、出现跑铝1#炉炉眼1#混合炉现场未发生爆炸的同类设备回水坑道爆炸后留下的回水坑及回水管道事故造成的损失事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。1#16吨普铝铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。1#炉与2#炉之间的流槽严重移位。两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。厂房东区8跨顶盖板全部塌落中间5跨的钢屋架完全倒塌1#16吨普铝铸造机头部由西向东向上翻折。南北两侧墙面垮塌东西1#16吨普铝铸造机东侧办公室门窗全部损毁原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑1#炉与2#炉之间的流槽严重移位损坏的溜槽两台天车部分损坏四、事故原因初步分析经专家初步分析，并与山东省山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢重大事故调查技术组专家沟通达成共识，事故初步原因是：（一）直接原因事故发生的直接原因是:当班生产时，1#混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失（是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态）,导致炉眼变大、铝液失控后,大量高温铝液溢出溜槽，流入16吨普铝铸造机分配器下的循环冷却水回水坑,在相对密闭空间内，水与铝液接触后产生大量蒸汽,并伴随生成原子氢的反应，压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。1#混合炉放铝口炉眼砖内套缺失1#炉眼砖内套缺失正常状态的炉眼砖内套发生爆炸的16吨普铝铸造机分配器下的循环冷却水回水坑现场未发生爆炸的同类设备回水坑发生爆炸后回水坑（二）间接原因事故发生的间接原因是:1.该工程由无设计资质的单位进行设计。该工程由山东魏桥铝电有限公司设计，该单位无设计资质。设计单位无资质设计图纸存在重大缺陷2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小,静态时管内余水达到管径的三分之一，回水坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米,正常设计应为约0.175米,上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。回水坑设计过深回水管回水角度设计过小静态时管内有余水工厂现场施工违反设计3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸造机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条生产线，造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。封闭后的回水坑表面设计图纸与现场生产线对比现场应急处置不当4.现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后，二十分钟未处理好，当班人员不但未撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。部分工艺和安全操作未履行审批程序5.工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。应急预案不规范6.工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。母线铸造厂应急预案