006-诊断学

-60-第一章症状学症状学是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用。是医师向患者进行疾病调查的第一步。第一节发热正常成人体温一般为36～37℃左右。按测量方法不同而有所差异，口腔温度（舌下测温）36.3～37.2℃，直肠温度（肛表温度）一般比口腔高0.3～0.5℃，腋窝温度比口腔温度低0.2～0.4℃。（36-37°C）正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内、外因素和影响稍有波动。在24h内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略有升高，但一般波动范围不超过1℃。体温可随年龄与性别有生理性变异：老年人体温低于青壮年人。幼儿的高级神经系统未发育完善，调节能力差，易引起发热。妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常。高温环境下体温也可稍升高。一、发热的分度按发热的高低（以口腔测量为准）可分为：腋温：低热37.3～38℃(37.5-38)中等度热38.1～39℃高热39.1～41℃超高热41℃以上二、热型及临床意义不同的病因所致发热的热型不同，临床上常见的热型如下：1．稽留热体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2．弛张热体温常在39℃以上，波动范围大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症、感染性心膜炎。3．间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天-61-至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等。4．波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病、肿瘤等。5．回归热体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等。6．不规则热发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。三、问诊要点1．起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3．应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉、关节痛等。4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5．诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。第二节头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大部分无特殊意义，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某种器质性疾病的信号。一、临床表现1．发病情况急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。长期的反复发作头疼或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或精神官能症。慢性进行性头痛并有-62-颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或称禁止性头痛）2．头痛部位了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或齿源性也多为浅表性疼痛。3．头痛程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。剧烈头痛多见于脑膜炎、偏头痛、颅内压增高等。脑肿瘤引起的头痛多为中度或轻度。4．头痛性质高血压性、血管性及发热性疾病的头痛多为搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或呈钳夹样痛。5．头痛时间某些头痛可发生在特定时间。如颅内占位性病变往往清晨痛加剧。鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。6．加重、减轻或激发头痛的因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛可在直立时缓解。低头可使鼻窦炎头痛加重。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；颈肌痉挛所致的头痛可因按摩而缓解。偏头痛可在应用麦角胺后缓解。二、问诊要点1．起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性/持续性）、激发或缓解因素。2．有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。3．有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4．职业特点、毒物接触史。-63-5．治疗经过及药物的反应。第三节胸痛引起胸痛的原因主要为胸部疾病，包括胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病等。一、临床表现1．发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心脏病，在40随以上还应注意心绞痛、急性冠脉综合症与肺癌。2．胸痛部位包括疼痛部位及放射部位。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；食管及纵膈病变，胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重；肝胆病症与膈下脓肿所致疼痛，多在右下胸部。心绞痛和心肌梗死的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，常放散至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈、咽与面颊部；急性心包炎疼痛位于胸骨后或心前区，也可放射至颈、左肩、左臂，也可达上腹部。3．胸痛性质食管炎为烧灼痛或辣痛；心绞痛呈绞窄性并伴重压窒息感；心肌梗死疼痛更为剧烈并伴恐惧、濒死感。急性心包炎疼痛呈锐痛或压榨样。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛。肺癌为胸部闷痛。4．持续时间平滑肌痉挛致血管狭窄缺血所引起疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（1～5min，不超过5min），而心肌梗死疼痛持续时间很长（30min以上或数小时）且不易缓解。5．影响疼痛因素劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心梗疼痛则无效。胸膜炎疼痛则可因深呼吸与咳嗽、喷嚏二加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，常在餐后1小时出现，仰卧、俯卧或弯腰时加重。二、问诊要点1．发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。2．胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的-64-影响，与活动、进餐、情绪的关系等。3．是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。4．有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。第四节恶心与呕吐一、临床表现1．呕吐时间晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2．呕吐与进食的关系餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即可呕吐，可能为神经性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。3．呕吐的特点神经性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，喷射状呕吐为颅内高压性呕吐的特点。4．呕吐物的性质带发酵、腐败气味或称宿食味，提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄所致。根据呕吐物的量可以确定有否上消化道梗阻，并估计液体丢失量。二、问诊要点1．呕吐的起病：有无确定的病因或诱因，急起或缓起，与进食的关系；过去腹部手术史，女性患者的月经史等。2．呕吐的时间：晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系。3．呕吐物的特征：呕吐物性状及臭味等。4．发作的诱因：如体位、进食、咽部刺激等诱因。5．伴随症状已如前述，有助于确定病因。6．诊治情况：是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮等检查。-65-第五节腹痛临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。一、发生机制腹痛发生可分为三种基本机理，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1．内脏痛：特点为①疼痛部位含混，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2．躯体痛：特点为①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体味变化而加重。3．牵涉痛：特点为疼痛剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。二、临床表现1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多种中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎痛在右下腹；小肠疾病疼痛多种脐周；结肠疾病疼痛多在左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病等。2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或陈发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。这三种绞痛在临床鉴别中十分重要。表2-1三种绞痛鉴别表疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部，并从胁腹向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等-66-3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。4．发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜移位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经周期。如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如十二指肠雍滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。三、伴随症状腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎等，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂，无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡、胃炎或溃疡样消化不良；腹痛时饱胀又不思食，应多注意器质性疾病；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病所致。四、问诊要点1．腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2．腹痛的性质和严重度通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到伴以回答，可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。3．腹痛的部位明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位，能确切指出腹痛的部位者较不能指出者诊断意义更大，对后者应注意精神、心理因素的作用。4．腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系。5．腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重度均十分重要。总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示，分别代表询问腹痛的诱因和缓解因素、腹痛的性质、腹痛的部位、腹痛严重度及时间特点。-67-第六节眩晕眩晕是人体的内在体验，是机体对位向(空间定向感觉)的主观体会错误，是一种运动幻觉或错觉。