09级本科诊断学绪论+问诊

南方医科大学第二临床医学院内科学教研室李晓丹诊断学绪论DiagnosticsIntroduction2008级《诊断学》教学诊断学是什么,学什么，怎样学，达到什么目的诊断学概念和地位内容组成*建立正确的诊断思维*学习目的和方法历史沿革和发展&诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。概念和地位诊断学是连接基础医学和临床医学的桥梁，是奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础，是学习各临床学科的基石，是打开临床医学大门的一把钥匙。“Medicineisaprofessionthatincorporatesscienceandthescientificmethodwiththeartofbeingaphysician.”----CecilMedicine病史采集症状体征体格检查实验室检查辅助检查病历书写诊断思维心电图检查超声检查X线检查其他诊断学内容基本功内容组成*Harey的诊断学“五指”理论five-fingerapproachtocardiacdiseaseInquiry（问诊）physicalexamination（体格检查）与疾病密切相关的辅检实验室检查排除疾病的辅检作出正确诊断的要求：丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思维方法。诊断思维:在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。作出正确诊断的意义:诊断疾病是治疗疾病的先决条件，“临床医学首重诊断”。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。建立正确的诊断思维*修正及确立诊断搜集临床资料分析、综合、判断资料提出初步诊断亲自掌握全面了解全实动特诊断思维诊断疾病的过程现代医学正由经验医学转向循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)，EBM被誉为“21世纪的临床医学”。创立：1994年,Sackett教授在英国牛津大学创建了世界上第一个EBM中心，1997年，出版巨著《Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》。循证医学的发展*内容：涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等多方面的研究评价。基本概念：慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业知识和临床经验（必备条件），考虑患者的权利、价值和期望（关键因素），将三者完美地结合以制定出每一个具体患者的个体化治疗措施。中心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。1、高质量的前瞻性随机双盲对照临床试验Randomizedcontrolledtrial，RCT（明确研究对象的纳入和排除条件；足够大的样本；随机化分组；齐同条件下对照；遵循盲法原则。）2、多中心荟萃分析Metroanalysis是循证医学最高级别的证据。（将多个单中心RCT结果综合分析，最终形成一个单一数值评估的一种统计学方法）3、系统评价Systematicreview（按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报告，对多中心荟萃分析并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠的结论。RCT→Metroanalysis→Systematicreview。核心：实用价值：1、为制定治疗方案或指南提供论据；2、为错综复杂的临床问题提供答案，澄清某些困惑；3、指导医师、药师的规范临床医疗行为；4、为制定政策法规和开发新药品提供科学依据。5、遵循价格/效益比的药物经济学原则；6、全面了解、评价临床科研方法学的应用现状、存在问题和总体水平。循证医学的证据质量分级（可靠性依次降低）：一级：收集所有质量可靠的RCT后所作的Metroanalysis、Systematicreview二级：单个样本量足够的RCT结果三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：专家意见学习目的：1、独立进行系统而有针对性的问诊。2、规范化地进行全面、有序的体格检查。3、掌握常用实验室检验项目选择的原则，实验结果的分析及诊断意义。4、掌握心电图操作，掌握正常心电图和常见异常心电图的图像分析。5、书写符合要求的完整病历。6、能根据临床资料进行分析，提出初步诊断。学习目的和方法学习方法：1、锻炼高超的沟通、交流和教育患者的技能；2、培养高尚的职业道德、人文关怀。3、理论上，掌握症状、体征和实验结果的临床意义。4、实践上，掌握问诊、体检的基本技能。5、注重建立和完善正确的临床思维。“了解什么人患了病比了解一个人患了什么病更为重要”—希波克拉底“好医生是治疗疾病，而伟大的医生是治疗患病的病人”—WilliamOsler诊断学绪论总结医术精湛医德高，患者信赖配合好问诊系统且全面，主诉为纲靠提炼查体最是基本功，手法顺序须规范其他检查按需定，结果意义须详辨病历书写要严谨，格式正确项目全归纳资料去粗伪，综合分析出诊断诊断准确是与否，临床实践受检验理论实践相结合，方能学好诊断学公元前医学起源公元前7～6世纪，以希腊医学为代表的欧洲医学起源并发展。“医学之父”希波克拉底提出“四体液病理学说”，认为机体的生命决定于四种体液：血、粘液、黄胆汁和黑胆汁，四体液平衡，则身体健康；失调，则多病。凡授我艺者敬之如父母，作为终身同世伴侣，彼有急需我接济之。我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为；我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。历史沿革和发展&自学近代诊断学发展16世纪--人体解剖学的建立。17世纪--发明体温计和脉搏计，发现血液循环。18世纪—建立病理解剖学、发明叩诊、首开临床教学、预防医学的成就（E.詹纳18世纪初发明牛痘接种法）。19世纪--细胞病理学的发展和细菌学的建立；叩诊改良并推广；发明听诊，辅助诊断工具不断增多；化学分析检验方法应用于临床；形态诊断学确立重要地位。至19世纪末和20世纪初，由于微生物学和免疫学的成就，医生的诊断方法更为丰富。现代诊断学发展1895年--X射线发现。心电图(1903)、梅毒血清反应(1906)、脑血管造影(1911)、心脏导管术(1929)和脑电图(1929)陆续发明。50年代--超声波技术应用。60年代--光导纤维胃镜问世。70年代--CT及MRI应用80年代--电子监护系统、内镜、影像学技术、放射性核素、超声诊断技术等不断改进。实验室检查、临床生化分析向自动化、高速、高效和超微量发展。视频显微镜纤维光束内镜超声内镜上消化道电子内镜高清晰纤维支气管镜纤维支气管镜检查PETCT64排螺旋CT核磁共振荧光定量ＰＣＲ仪•新技术很重要，但代替不了物理诊断。高新技术不能取代问诊高新技术不能如实反映体格检查获知的信息高新技术不能取代常规的实验室检查高新技术不能取代医生的诊断思维必须进行成本-效益（cost-effective)分析，避免扰乱诊断思维，造成医疗资源的浪费。是医师通过对患者/知情人进行系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是病史采集(historytaking)的主要手段。把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来——病史(history)。要求准确性和完整性兼具。问诊的概念问诊的重要性问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙)问诊是诊断疾病的重要方法之一。1.可获得诊断依据2.为进一步检查提供线索3.了解病情和观察疗效的重要方法4.建立良好医患关系的时机日查房制度普通感冒——症状多,体征少,血象(-)心绞痛——典型表现，一过性ECG改变慢性支气管炎——慢性咳嗽咳痰每年持续三个月连续两年或两年以上早期肺部体征、血象、胸片(-)消化性溃疡——慢性、周期性、节律性腹痛胆道蛔虫症——症状重,体征轻提供诊断依据咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周——提示慢性呼吸系统疾病伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差母亲有结核病史——提示肺TB可能胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培养TB菌(+)——确诊为进一步检查提供线索问诊的分类根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊二、重点问诊住院病人急诊、门诊病人•(一)一般项目•(二)主诉*•(三)现病史*•(四)既往史•(五)系统回顾•(六)个人史•(七)婚姻史•(八)月经史•(九)生育史•(10)家族史问诊的内容*住院病历要求内容姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,职业,工作单位,住址,入院日期(分),记录日期(分),病史陈述者及可靠程度。一般项目generaldata内容:例：姓名：林家明单位：广州市恢弘律师事务所性别：男职别：律师年龄：33岁地址：广州市环市路101号832房婚否：未婚入院日期：2007-08-1512：00出生地：广东广州市入科时间：2007-08-1512：23民族：汉记录日期：2007年08月15日15时30分籍贯：广东省广州市陈述者：患者本人（可靠）患者同事（参考）主诉*chiefcomplaint确切的主诉是诊断的向导主诉能反映医生分析,概括能力主诉与第一诊断要一一对应主诉：患者感受到的最主要的痛苦、症状（symptoms）或体征（signs）及其持续时间。即本次就诊最主要的原因及其持续时间。13症状SymptomFever(发热）Abdominalpain(腹痛)Cough(咳嗽)Headache（头痛）Nausea（恶心）Dysnea（呼吸困难）患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断和印象可发挥重要作用。13体征Sign肝脾肿大心脏杂音胸腔积液水肿紫绀巩膜黄染患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字);反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。(2)用医学术语,一般不用诊断用语;特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。(3)主诉应与第一诊断相符;(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。主诉*主要症状/体征+时间◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。◆发现左颈部无痛性肿块1周。◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。◆发现血糖升高2周。◆突发意识障碍2小时。◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。主诉举例咽痛，高热。咽痛、高热2天。畏寒、发热伴右胸痛、咳嗽3天。喉咙痛2天伴发烧1天。间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心脏病2年，加重1周。活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余。糖尿病1年。多饮、多食、多尿、消瘦1年。发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作3小时。转移性右下腹痛3小时。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判断正误同学们写的主诉：请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突发右半身偏瘫。右半边肢体不能活动1天。怕冷、发热一天半。咳嗽咳痰20余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。双腿无力进行性加重3天。反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。右侧肢体麻木、活动障碍1天。进行性双下肢麻木无力3天。畏寒、发热1日余。现病史*historyofpresentillness发病就诊(住院)时围绕主诉展开其内容(1)患病全过程(2)诊治经过(3)患病后一般情况(4)重要的阴性资料病人提及的病名、药名用“”精神饮食睡眠二便体重改变情况有助于诊断与鉴别诊断判断有无并发症提供依据，评价预后选择辅助治疗①起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）②发病原因和诱因；（因）③主要症状的部位,性质,程度和持续时间；（症）④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/缓解？加重