12筛检试验与诊断试验(科研3、4班)

筛检与诊断试验疾病自然史示意图易感期临床前期临床期残疾、死亡开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗康复疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期疾病发生诊断治疗如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后易感期临床前期临床期残疾、死亡康复疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗筛检康复残疾、死亡易感期临床前期临床期临床前可检查期疾病筛检的概念最早起源于14世纪中叶的法国，当时用于从妓女中早期发现性传播疾病。19世纪，用于防痨、移民和招暮新兵。20世纪初，保险公司运用筛检来检查参加保险的人。近年来，筛检的应用范围逐渐扩大，尤其是用于发现多种慢性病的早期病人。第一节筛检试验与诊断试验的基本含义在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。筛检(screening)在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。健康+处于临床前期的无症状病人、尚未诊断筛检(screening)在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。筛检试验:简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、良好的可靠性与精确性简单性快速性廉价性安全性可接受性筛检试验应具备五个特征筛检实例1980年全国糖尿病研究协作组在全国有代表性的14个省市30万人口中进行糖尿病调查。方法摘要如下：⑴调查对象：按当时人口构成比自人群中抽取样本。⑵筛检方法：①初筛40岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐后2小时血浆糖；40岁以上者同时查尿糖和早（午）餐后2小时血浆糖。凡餐后2小时血浆糖在140mg/dl（7.8mmol/L）以上者认为是疑似糖尿病者（编者注，此系当时采用的标准），需进行复查。②复查作口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对疑似糖尿病者，按试验操作细则口服葡萄糖100g，测服前及服后30′、60′、120′和180′时血糖水平。此外规定了不同时间OGTT曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超过正常上限，可确诊其患有糖尿病，而有两点超过者则为糖耐量异常。本例说明，查尿糖和餐后2小时血糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验是诊断试验。也可说明筛检的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联系。筛检的分类医学筛检有多种形式，各有其目的。依筛检对象划分，可分为整群筛检和选择性筛检。整群筛检是指在疾病患病率相当高时，需要对整个人群普遍进行筛检。选择性筛检是将工作重点集中在高危人群组，并尽力动员该人群组所有成员参加。（如筛检糖尿病选择40岁及以上人群）以求最大限度地发现那些无临床症状的病例。除按筛检对象划分外，还可按筛检试验种类的多少分为单项筛检（如仅以儿童呼吸次数为筛检诊断可疑儿童肺炎的标准）和多项筛检（如同时进行胸透、查血沉、痰中结核菌等以发现可疑肺结核，然后再做进一步诊断。筛检的原则首先,必须明确,并非所有疾病都能利用筛检来进行预防控制,实际上能开展筛检的疾病为数并不多。适用于筛检的疾病,应符合下列原则:（1）该疾病是当地是严重的公共卫生问题（疾病负担）之一。（2）该疾病的自然史较清楚,具有足够长的“领先时间”。（3）所选用的筛检试验准确、简便、安全、价廉。（4）该病应有可识别的早期症状和体征。（5）筛检后必须提供进一步确诊和有效的治疗。（6）效益（果）必须高于成本。（7）筛检工作要连续进行。适于筛检的疾病或缺陷：年龄阶段筛检目标胎儿期与婴儿期新生儿溶血、遗传性疾病、先天性缺陷、先天性髋关节脱臼儿童和少年期生长发育、视力(尤其是斜视)、听力、龋齿、结核菌素试验、寄生虫病、先天性心脏病、菌尿症(女)、糖尿病成年期乙肝表面抗原(孕妇)、视力(尤其是青光眼)、听力、缺铁性贫血(主要是女性)、糖尿病、高血压、高血脂症、慢性肺疾患(重点是吸烟者)、癌肿(乳腺癌、子宫癌、结肠癌,特别是高发人群)、菌尿症(妊娠期)、性传播疾病老年期视力(尤其是白内障)、高血压、糖尿病、癌肿、慢性肺疾患及及其它康复性治疗有效的慢性疾病和状态(如类风湿性关节炎等,其目的是减轻伤残,改善机能)社区卫生服务中可进行的筛检（1）测量血压施行首诊常规测血压,或定期为居民测量血压。18周岁以上成年人既往血压在130mmHg/85mmHg以下者每二年检查一次血压；在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg之间者每年检查一次；≥140mmHg/90mmHg并确诊为高血压者应纳入规范化管理。（2）称体重通过称体重、测身高，计算体重指数(BMI)，发现超重者应进行减肥。（3）胆固醇测定建议对35～65岁的男性和45～65岁的女性定期检测。（4）孕妇检测HBSAg发现携带者对其新生儿进行乙肝被动—自动免疫，此举对新生儿可达到一级预防的目的。（5）有献血/输血史、吸毒史者筛检HIV。（6）筛检子宫颈慢性炎症建议已婚妇女每1～3年进行一次脱落细胞检查,若检查结果正常,至65岁可停止。（7）筛检乳腺癌建议40岁以上妇女通过定期进行乳腺自我触摸或接受临床物理检查,或每1～2年进行一次乳腺x线摄影检查,以便及时发现乳腺癌。（8）筛检糖尿病建议对30或40岁以上居民定期检测尿糖或尿糖加血糖，以筛检出可疑糖尿病患者。（9）筛检结肠直肠癌建议对50岁及以上人群每年进行一次大便隐血试验或不定期乙状结肠镜检查,或两者同时进行。诊断(diagnosis)用于可疑有病的人群中,进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来的方法诊断试验的定义：通过检测机体的生理、病理指标帮助判断有无疾病的方法。诊断试验与筛检试验的关系诊断试验是一个广义的概念,既可用于临床诊断,又可用于人群筛检。用于后者时即为筛检试验。诊断试验用于临床时,是为了确定某人是否患有某病,此时要尽量避免漏诊和误诊,故特别强调准确性与可靠性；筛检试验面对的是一个人群,其中大多数都是无病的,故特别强调方法简单、快速、安全、价廉。评价筛检试验的方法、指标与评价诊断试验完全一样。筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗诊断在临床上可以解决的问题疾病判断治疗方案选择预后估计诊断试验诊断试验的范畴各种实验室检查病史和体检获得的临床资料X线、B超、核素等影像学检查各种临床公认的诊断标准临床医生的思考：1.如何做到有效的治疗？2.如何做到正确诊断？3.如何合理选择诊断试验？4.如何准确诠释诊断试验的结果？5.如何开展诊断试验研究（寻求新的更为准确的诊断方法）？第二节筛检和诊断试验的评价评价方法诊断试验的评价就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值确定“金标准”“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金标准活/尸检手术发现微生物培养影像诊断长期随访的结果公认地综合临床诊断标准选择研究对象病例组用金标准确诊‘有病’的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者对照组用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例正常人一般不宜纳入对照组筛检和诊断试验的评价先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。筛检和诊断试验的评价先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法筛检和诊断试验的评价先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。受试对象应该能代表诊断试验可能应用的目标人群病例组和对照组人群的选择应采用随机化原则筛检和诊断试验的评价先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。应包括各种临床类型的病例用金标准证实没有目标疾病的其他病例(一般不宜选择正常人)，以期考核待评诊断试验的鉴别诊断价值筛检和诊断试验的评价先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。样本量待评价诊断试验的灵敏度待评价诊断试验的特异度容许误差实例假如待评价诊断试验的估计灵敏度为75%，估计特异度为55%，容许误差为8%，设=0.05，试计算病例组和对照组所需要样本量。用灵敏度水平估计病例组所需样本量，特异度估计对照组所需样本量。样本数的估计:用灵敏度估算病例组n=(1.96)2(灵敏度)(1-灵敏度)/(允许误差)2用特异度估算非病例组n=(1.96)2(特异度)(1-特异度)/(允许误差)2待评价的试验的估计灵敏度为75%，特异度55%，计算病例和对照组的样本量=0.05，=0.08，则：n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈113n2=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈149评价该试验，病例组为113例，对照组为149例样本数的估计:当待评价筛检试验的灵敏度或特异度20%或80%时，需要进行平方根反正弦转换，用专门公式计算筛检和诊断试验的评价先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。这个过程应该遵循盲法原则资料整理金标准目标人群病人非病人待评价方法评价指标诊断试验的评价＋－＋－研究对象金标准诊断方法阳性（患病）阴性（未患病）待评价诊断方法待评价诊断方法阳性(A)阴性(B)阳性(C)阴性(D)主要进行三方面的评价真实性评价可靠性评价收益评价筛检和诊断试验的评价指标真实性/效度(validity/accuracy)可靠性/信度/可重复性(reliability/precision/repeatability)预测值(predictivevalue)真实性测量值与真实值相符合的程度灵敏度(sensitivity，Sen)假阴性率(falsenegativerate)/漏诊率特异度(specificity，Spe)假阳性率(falsepositiverate)/误诊率正确指数(Youden’sindex)似然比(likelihoodratio，LR)灵敏度(sensitivity)诊断方法能将实际有病的人正确地判为患者(发现病人)的能力假阴性率(falsenegativerate)假阴性率又称漏诊率或第Ⅱ类错误指实际有病，根据试验被确定为无病的百分比反映的是筛检试验漏诊病人的情况灵敏度&假阴性率特异度(specificity)诊断方法能将实际无病的人正确地判为非患者的能力假阳性率(falsepositiverate)假阳性率又称误诊率或第Ⅰ类错误即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比反映的