2019NCCN宫颈癌治疗指南

2019NCCN宫颈癌治疗指南解读林仲秋NCCN简介NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年更新一次。FIGO&IGCS指南是由世界妇产科联盟和国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世界广泛应用。每三年更新一次。NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN对证据和共识的分类Ⅰ类：高水平证据，建议合适ⅡA类：低水平证据，建议合适ⅡB类：低水平证据，意见不一致，但无较大分歧。Ⅲ类：有较大分歧。所有推荐都为2A，除非特别注明。2019NCCN指南主要更新1.采用FIGO2009新分期，将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤直径≤4cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4cm）2.新增“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。3.对于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1期患者，2019年指南更新为可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或②有生育要求者行宫颈切除术。4.对于ⅠA2期患者患者，2019年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗＋盆腔放疗”，2019年指南更新为：“近距离放疗±盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。2019指南主要更新5.重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径≤2cm的ⅠB1期。6.2019年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”，2019版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术。7.对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2019年指南推荐治疗方法包括“放疗＋同步化疗”，2019年指南修改为“放疗±同步化疗”。8.复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星”和“多柔比星脂质体”，“培美曲赛”和“长春瑞滨”的证据等级由“2B级”修改为“3级”。2019指南主要更新①采用了FIGO2009年分期标准；②扩大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸润患者保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接受宫颈切除术；③再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用2019年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径≤2cm的ⅠB1期患者才适合接受宫颈广泛切除术。宫颈癌分期仍然根据临床评估。采用2009FIGO临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些专家认为：IA1期出现LVSI，应按IB1治疗。治疗分类ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1期ⅠB2期，ⅡA2期部分ⅠB2,ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期意外发现浸润性宫颈癌IA1期：首次治疗无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：①筋膜外子宫切除术②有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察；有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术②有生育要求者行宫颈切除术几个概念筋膜外子宫切除术（PiverⅠ型）次广泛子宫切除术（PiverⅡ型）广泛子宫切除术（PiverⅢ型）IA2期：首次治疗可选择1.广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；2.近距离放疗±盆腔放疗（A点剂量为75～80Gy）；3.有生育要求者，可采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。淋巴结切除的几个概念盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检盆腔淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）主动脉旁淋巴结淋巴结手术的几个概念切除（清扫）取样活检切除取样活检在NCCN宫颈癌指南中盆腔淋巴结——切除主动脉旁淋巴结——取样出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于Ⅱ型（次广泛）子宫切除术宫颈广泛切除范围ⅠB1和ⅡA1期:首次治疗可选择1.广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；2.盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量80～85Gy；3.要求保留生育功能的ⅠB1期患者，肿瘤直径≤2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。4.未绝经＜45岁鳞癌：可保留卵巢宫颈广泛切除术适应症2019NCCN指南重大修订Ib1期20192009201920192cm2cm4cm2cm出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术原来手术范围如果病灶2～4cm，建议宫旁切除范围按Ⅲ型（广泛）子宫切除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题手术范围ⅠB2期和ⅡA2期:首次治疗可选择1.盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+近距离放疗，A点总剂量≥85Gy（1级证据）2.广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）3.盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗，A点总剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）术后处理：淋巴结阴性无高危因素：观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗(1类)±顺铂同期化疗(2B)术后处理：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)±阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性术后处理：主动脉旁淋巴结阳性先做胸部CT/PET无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗活检阳性：全身治疗±个体化放疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查无淋巴结转移：盆腔放疗+顺铂同期化疗(1类)+近距离放疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA可选择：先进行影像学评估CT/MR/PET进行手术分期盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（1级证据）+阴道近距离放疗。ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查无淋巴结转移：盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性有远处转移ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查有淋巴结转移：盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)±主动脉旁淋巴结放疗腹膜后淋巴结切除主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性：考虑腹膜后淋巴结切除，术后延伸野放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检，全身治疗±个体化放疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检查ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手术分期腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除(2B)阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗阳性：见淋巴结情况ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA淋巴结情况盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗主动脉旁阳性：先做全身影像学检查无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗活检阳性：全身治疗±个体化放疗单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌IA1期：复核病理切片，无淋巴血管腔隙浸润：随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全身评估单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全身评估切缘阴性/影像学阴性盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样术后处理淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗±阴道近距离放疗盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶：影像学淋巴结阴性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）局部复发的治疗先前无放疗或先前放疗部位外复发：建议先对可切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂化疗±近距离放疗，再复发者化疗＋支持治疗和实验性治疗先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内中心性复发：盆腔脏器去除术±术中放疗；病灶2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗非中心性复发：可选择：①切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗；②肿瘤靶向放疗±化疗；③化疗；④支持治疗；⑤参加临床试验。远处转移的治疗多病灶或无法切除：铂基础联合化疗或支持治疗可切除病灶：切除病灶±术中放疗盆腔放疗+同期化疗化疗宫颈癌的放疗原则1、外照射放疗（External-BeamRadiationTherapy，EBRT)2、近距离放疗3、放疗剂量4、初治宫颈癌的治疗性放疗5、子宫切除术后的辅助放疗6、术中放疗（IntraoperativeRadiationTherapy，IORT）宫颈癌的化疗主要用于放疗增敏和复发及转移化疗无法有效改善预后和生活质量，只推荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的复发性患者接受化疗。如果患者既往已接受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时，建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联合化疗的效果优于顺铂单药。顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。复发或转移化疗方案一线联合治疗方案卡铂/紫杉醇顺铂/紫杉醇(2A)顺铂/拓朴替肯(2A)顺铂/吉西他宾(2B)复发或转移化疗方案可供选择的一线单药顺铂卡铂紫杉醇拓朴替肯(2B)复发或转移化疗方案二线治疗药物贝伐单抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU(2B)吉西他宾(2B)异环磷酰胺(2B)伊立替康(2B)丝裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰）（3类）长春瑞滨（3类）同期化放疗对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后目前接受的方案：顺铂（每周）顺铂＋5-FU（每3-4周）单独用5-FU不是一个理想方案妊娠合并宫颈癌多为早期，以Ⅰ期为主。孕13周后行新辅助化疗是安全的。应通过剖宫产终止妊娠，早期患者可在剖宫产同时行广泛子宫切除术+淋巴结切除术，避免放疗引起纤维化并保留卵巢功能。小结一保留生育功能：IA1期：LVSI（－）：锥切切缘阴性－随访观察LVSI（+）：宫颈切除术IA2期：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样ⅠB1期2cm：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样小结二不保留生育功能：IA1期：筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除IA2期：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样或放疗ⅠB1和ⅡA1期：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样或放疗ⅠB2和ⅡA2期：同期放化疗或广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样或放疗后辅助性子宫切除术小结三ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA先影像学检查无淋巴结转移：直接同期放化疗有淋巴结转移：切除淋巴结后放疗先手术分期，切除淋巴结后同期放化疗谢谢！NCCN指南下载网点：nccn-china.org/