严重精神障碍患者报告卡(2019最新)

表3严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊2住院□患者姓名性别1男2女□出生日期年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□民族1汉族2少数民族□户别1城镇2农村□监护人姓名联系电话与患者关系户籍地省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村（居)委员会（详至门牌号）现住址省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村（居)委员会（详至门牌号）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□两系三代严重精神障碍家族史1有2无9不详□初次发病时间年月日是否已进行抗精神病药物治疗1否2是□首次抗精神病药物治疗时间年月日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险□既往危险性评估0（0级）1（1级）2（2级)3（3级）4（4级）5（5级）□送诊主体1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他（可多选）□/□/□/□/□/□确诊医院确诊日期年月日疾病名称ICD-10编码目前用药情况药物1：用法:早mg；中mg；晚mg长效药:每周一次；每次mg药物2：用法:早mg；中mg；晚mg长效药:每周一次；每次mg药物3：用法:早mg；中mg；晚mg长效药:每周一次；每次mg知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理□知情同意时间年月日填卡医师填卡日期年月日报告单位及科室联系电话填表说明：1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。危险性评估:0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。