医疗纠纷调解申请书(范本)

1医疗纠纷行政调解申请书申请人姓名性别民族出生年月日联系方式单位或住址被申请人单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况当事人申请事项：1、2、3、4、5、6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。2附件2医疗纠纷受理行政调解登记表年月日，依当事人申请，经当事人同意，调解与之间的纠纷。纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）医疗纠纷行政调解？年月日3附件3医疗纠纷行政调解笔录时间地点参加人当事人调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。调解记录：4调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。当事人（签名盖章或捺指印当事人（签名盖章或捺指印调解员（签名）参加人员（签名）记录人（签名）年月日5附件4医疗纠纷件行政调解协议书甲方：医院地址：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，6或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付人民币的违约金。五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）年月日（患者父母）