乐安县人民医院医务科关于开展病历书写自查总结报告

乐安县人民医院医务科关于开展病历书写自查总结报告医院改革的深化和医学科学技术的发展，医院服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求。为适应形势发展的需要，根据江西省《病历书写基本规范（试行）细则》等文件精神和标准，开展了对我院病历书写情况的自查工作，我院病历书写自查共分四方面进行：一是科室自查；二是由病案委员会集体对归档病历进行自查；三是由业务院长、医务科长、护理部及院病历监控医师、护士每周下病房进行对正在运行的病历自查；四是由院部监控专职人员每天对存挡病历查阅。院部病历监控医师、护士将自查情况报告医务科、护理部及主管院长。现将我们自查情况报告如下一、院部监控医师、护士对归档病历查阅情况。全年共查阅有问题病历达299份，占全年病历的5.14%，其中儿科80份有问题的占26%，外科80份占26%，内科65份占21.7%，妇产科37份占12.4%，中医科6份占2%，五官科12份占4%，伤科、传科、检验科共19份占6.35%。二、院部查阅运行病历情况。全年共查阅有问题的运行病历达72份，其中以儿科、内科、外科有问题较多，共罚款859元。三、病案委员会不定期查阅存档病历情况。共查阅1519份病历，其中有问题病历达50份占所查病历的3.3%。四、自查病历发现的主要存在问题如下：有个别医生病程记录不及时长达八、九天无病程记录；有的入院记录既往史中漏写输血史；个别医生鉴别诊断写的过于简单；有的诊断不规范；填写化验单无临床诊断；对查有阳性的未用红笔填写；个别医生的病历字体排列不整齐，一高一低；首页空白项未打“一”；还有个别医生转入记录未写专页；首页的医疗信息地址未写到村、街道及号码等。上级医师查房签字也会漏掉；出院小结中的诊疗经过未写明治疗中的主要用药名称和用法；有术后记录未标出术后记录标题。有的病历中无大便、尿常规报告单，确未写明未检原因，个别医生对查到的阳性体征未在病程中反映出来。等等。整改措施从全年自查病历情况来看大多数病历是好的，但也有一小部分病历存在不同程度的一些问题，我们重视问题，认真整改，特提出如下四条整改措施：1、强化病案管理委员会职责，定期或不定期的研究在病历监控中存在的问题，并及时解决问题。2、继续加大力度对查阅有问题病历的惩罚，对好的病历进行奖励，明年继续按病历书写奖惩制度执行。3、继续完善院科二级查阅病历的监控制度。4、加强对各级医生、护士的病历书写基本规范知识的培训，以提高每个医护人员病历书写的水平。