腋窝淋巴结清扫术

腋窝淋巴结清扫术一、概述腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要组成部分，其临床意义主要包括：①提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。尽管越来越多和预后有关的参数被发现，但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是最重要和最准确的预后参数。随着早期肿瘤患者不断增多，以及辅助化疗的广泛应用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终目的是为了获取雨后信息，但目前仍有30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的是为了获得更好的肿瘤局部控制。二、腋窝淋巴结的检查1.体格检查检查时，一手托住病人的上肢，使胸大肌松弛，另一手用手指仔细扪诊腋窝，用力愈轻，门诊效果愈好。应注意腋窝深处的小淋巴结和胸大肌后面的淋巴结。应明确扪及的腋窝淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度、淋巴结与淋巴结及淋巴结与周围组织的关系。虽然体格检查判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移存在较高的假阳性和假阴性，一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%左右，但是，体格检查仍是目前临床上判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移最常用的方法。2.特殊检查CT、MRI检查可发现腋窝有否肿大的淋巴结，但它们并不能对重大淋巴结的病因予以准确的区分。有学着报道CT对于肿大腋窝淋巴结有否肿瘤转移的诊断敏感度是50%，特异度是75%。核素氟-18静脉注射后，行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋巴结转移诊断的敏感度和特异度相对较低。3.前哨淋巴结活检前哨淋巴结是腋窝淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。前哨淋巴结活检的结果能准确地预测腋窝淋巴结有否癌转移，其准确性可达95%以上。前哨淋巴结活检是近些年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，预期不久将作为常规治疗进入临床。三、腋窝淋巴结的引流区域及分群腋窝淋巴结总数一般在30～60个之间。引流区域包括肩部皮肤，上肢、躯干前方从脐部至锁骨范围，躯干后方直至腰2～3平面的区域。躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液，可向两侧腋窝淋巴结回流。腋窝淋巴结尚收纳同侧壁层胸膜的淋巴液回流。根据解剖学原则对腋窝淋巴结分群在外科手术和病理标本检查时常有一定的难度。因此Berg在1955年按照腋窝淋巴结所在的部位与胸小肌边缘的关系，将腋窝淋巴结分为胸小肌外侧的腋窝下群、胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组。此种划分方法，淋巴结分组明确，便于临床应用，对治疗方法的选择及估计预后均有一定的帮助。四、手术方式依据腋窝淋巴结清扫术不同的清扫范围，腋窝淋巴结清扫术的手术方式包括腋窝下群淋巴结清扫术；腋窝中、下群淋巴结清扫术；圈腋窝淋巴结清扫术三方式。1.腋窝下群淋巴结清扫术腋窝下群淋巴结清扫术主要适用于早期肿瘤，临床体检淋巴结阴性的患者，如原发灶为T1乳腺癌，伴粉刺样坏死的导管内癌，临床有肿块扪及的导管内癌等。腋窝下群淋巴结清扫的主要目的是为了获得可靠的雨后信息，为术后选择治疗方案提供依据。2.腋窝中、下群淋巴结清扫术腋窝中、下群淋巴结清扫术是目前临床上最常用的手术方式，能准确地判断患者有否腋窝淋巴结转移，还可根据术中发现和术中可以淋巴结冰冻切片的检查结果，最后确定腋窝淋巴结清扫术的手术方式。根据术中是否切断胸小肌分为以下两种术式。（1）Patey术式术中需切断胸小肌，主要适用与部分胸肌发达或肥胖的病人，如果不切断胸小肌无法暴露腋窝上群淋巴结，以及腋窝淋巴结有肿瘤转移且淋巴结彼此粘连的患者。Patey术式相对于Auchincloss术式暴露好，也利于解剖Rotter淋巴结，但容易损伤胸前神经内侧支。（2）Auchincloss术式术中不切断胸小肌，对患者损伤相对小，手术清除腋上群淋巴结时有一定的操作和暴露困难。3.全腋窝淋巴结清扫术全腋窝淋巴结清扫术主要适用于局部晚期的原发肿瘤，临床发现腋淋巴结已有转移的患者，手术目的偏重于清除局部的肿瘤，降低局部复发率。五、手术要点1.腋下群淋巴结清扫术手术要点和腋中、下群淋巴结清扫术相似，但不清除胸小肌后方的腋中群淋巴结及Rotter淋巴结。2.腋窝中、下群淋巴结清扫术（1）手术范围前方为胸大肌、胸小肌，内侧为前锯肌，上方为腋静脉，后方为肩胛下肌，外侧为背阔肌。（2）体位仰卧位，患侧上肢外展90度，置于托架上，不应固定，术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉，容易暴露胸小肌及进行腋窝解剖。术侧肩胛骨下垫一薄枕，使术侧肩部略微抬高，以利术中暴露。（3）手术切口在腋毛下方边际部做凹面向上的横弧形切口是也清扫中最常选用的手术切口，该切口自腋前线第4肋间始，沿胸大肌外缘至背阔肌前缘。该切口隐蔽，张丽小且与皮纹较一致，不影响上肢功能。（4）皮片分离的范围内侧皮片沿胸大肌、胸小肌边缘分离，直达胸壁，注意保护胸前神经的外侧支，下皮片分离范围无明确的解剖学标志，一般人为地将第5或第6肋间作为下皮片向下分离的下限，并在此显露前锯肌，外侧皮片沿背阔肌前缘分离，术者应注意背阔肌的走向，避免过度分离。（5）腋静脉周围淋巴结的处理将胸大肌、胸小肌向上、向内牵拉开，沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜，显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉，将其前、后、下方的淋巴脂肪组织完全清除。除不宜在背阔肌前缘与腋静脉交界处首先显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经），腋静脉在其他何处首先显露并不重要。在清除腋下群淋巴脂肪组织时，应外展上肢，使该段静脉拉直，以利暴露。应注意腋静脉的变异，小部分患者腋静脉在下群水平可分成2～3支，有时较细小，注意不要将腋静脉误以为是腋静脉的属支将其切断。腋静脉的鞘膜应予保留。切勿解剖臂丛神经，以免术后产生永久性疼痛。（6）胸前神经的内外侧支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束，多在胸小肌前方斜行经过，以3～4终末支进入胸大肌，支配胸大肌的内下部分。胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束，伴胸肩峰血管走行，绝大部分神经纤维穿过胸小肌，止于胸大肌，支配胸大肌的上外部分。在清除腋窝淋巴脂肪组织时，小心分辨并保留位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝和胸前神经的外侧支，不要切断，以免造成术后胸大肌萎缩。（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后方2.5cm，胸廓侧方沿前锯肌表面下降，在第4肋间向下穿入前锯肌，并支配该肌，胸长神经和胸外侧动脉伴行。术者应首先在肋间臂神经后方，胸廓侧方找到该神经，并由上向下，由内向外分离该神经周围的淋巴脂肪组织。术者不应在胸长神经穿入前锯肌处分离和寻找该神经，也不应用血管钳钳夹胸长神经，来刺激前锯肌收缩，以免引起胸长神经的不可逆性损伤。切断胸长神经将导致“翼状肩胛”，必须注意避免。（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉、肩胛下静脉、胸背神经三者共同构成肩胛下血管神经束。肩胛下血管神经束在胸长神经外侧2cm同一深度走行于肩胛下肌表面，最终和背阔肌静脉丛一起进入背阔肌。肩胛下血管神经束通常情况下应予保留，但当肩胛下群或中央群淋巴结明显肿大，并累及肩胛下动脉时，术者应放弃保留该血管神经束。胸背神经切断后可引起所支配的背阔肌瘫痪，导致上肢的内收和外旋力量减弱，但通过肩胛带其他肌肉的代偿，背阔肌瘫痪所造成的功能障碍并不明显。在沿胸背血管神经束向下分离腋窝淋巴脂肪组织时，尝须切断和结扎2～3支肩胛下血管的上行支，方可游离标本。如果肩胛下血管进入背阔肌处破裂出血，应予缝扎。胸长和胸背神经间的疏松结缔组织，可用血管钳在其顶部钳夹后，可用手术剪自上而下予以游离，最后与手术标本一起切除。（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支穿出胸壁后，在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经外皮支的后侧分支混合组成肋间臂神经，该神经在腋静脉下方约2～3cm处和腋静脉平行走向，横行通过腋窝顶部。术者应由内向外仔细分离其周围的淋巴脂肪组织，切断肋间臂神经则会造成患者上臂内侧皮肤的感觉障碍。（10）Rotter淋巴结Rotter淋巴结位于胸大肌的背面，沿胸大肌被埋年的血管神经分布，数量有3～5枚。Rotter淋巴结位于血管神经丛周围的脂肪结缔组织中，正常情况下不能扪及，当有汇总刘转移时，Rotter淋巴结可被扪及，主要表现为淋巴结质地变硬，淋巴结肿大则相对少见。Rotter淋巴结不可能整块清除，只能摘除，摘除时应避免损伤周围的血管神经丛。（11）引流管的放置引流管放置前应冲洗创面，彻底仔细止血。引流管不应和腋静脉紧密接触。3.全腋窝淋巴清扫术以下着重阐述腋上群淋巴结清扫时的手术要点，其余手术要点参见腋窝中、下群淋巴结清扫术。（1）Patey术式①体位患者上肢上举90度，肘部屈曲并略向对侧牵拉，以利暴露。②胸大肌胸大肌须与其深面的胸小肌、胸锁筋膜完全游离，并用拉钩将胸大肌向上、向内拉开。③胸小肌胸小肌上端予以游离，左手食指向上、向外抬起胸小肌，使其远离腋静脉，将胸小肌的喙突附着点切断下翻，注意不要伤及腋静脉。胸小肌可以和手术标本一起切除，也可以不予切除。如果不切除胸小肌，必须清除其背面的淋巴脂肪组织，胸小肌由于失去神经营养作用将萎缩。④胸前神经内侧支大部分术者均将其切断，但也有术者称能保留。⑤清除腋上群淋巴结切开Halsted韧带外侧，腋静脉下缘胸锁筋膜，结扎腋静脉向下的分支。术时左手用纱条向外下牵拉腋上群淋巴脂肪组织。（2）Auchincloss术式Auchincloss术式清除腋上群淋巴结时需用拉钩将胸小肌向内侧牵拉，该术式不伤及胸前神经的各支，但很难达到腋顶部的清除。六、术后处理1.手术标本的处理术者应在病理申请单上注明腋淋巴结清扫手术的范围。手术标本应标明方向。对术者认为重要或可疑的淋巴结应分别单独送病理检查。术后标本应根据不同检查的要求，分别予以合理的保存。2.引流管的拔除引流管持续低负压吸引至24小时引流量少于20～30ml时，可拔除引流管，一般此过程常需要7～10天，有时更长。3.术后并发症腋淋巴结清扫术后严重的并发症包括腋静脉的损伤或栓塞和臂丛神经的损伤，但临床很少见。临床常见的并发症有切口皮下积血或积液，伤口感染，上肢肿胀，前臂内侧皮肤的麻木，翼状肩胛，同侧肩部功能的受损。需强调的是临床医生应通过仔细正确的手术操作避免并发症的发生。七、预后腋淋巴结清扫术是患者原发肿瘤手术治疗中的一个组成部分，患者的雨后取决于原发肿瘤。