中医眼科学——黑睛疾病

黑睛疾病广州中医药大学第一临床医学院彭耀崧黑睛疾病教学目的与要求：了解黑睛疾病是常见病、多发病，容易影响视力。其发病多与肝胆有关。掌握白睛红赤、抱轮红、白睛混赤的区别。掌握黑睛疾病主要的病因病机和治疗原则掌握聚星障、凝脂翳的病因病机、临床特点、辨证论治、局部用药方法及其预防。熟悉花翳白陷、混睛障的病因病机、证治要点。了解黄液上冲、蟹睛、风轮赤豆、赤膜下垂、血翳包睛、宿翳的病因和证治要点。（自学）黑睛——保证神光发越的组织之一。《证治准绳》：“风轮有包卫函养瞳神之功，风轮有损，瞳神不久留矣。”《外台秘要》：“黑睛水膜只有一重，不可轻触，致败俄倾，深可慎之。”黑睛疾病的特点:发病率高恢复慢患病时有明显的刺激症状常发生星膜翳障——影响视力。此外，黑睛疾病常出现抱轮红赤。几种充血的鉴别结膜性充血睫状性充血混合性充血（白睛红赤）（抱轮红赤）（白睛混赤）部位愈近穹隆部愈近角膜愈明显愈明显两者俱备血管浅层结膜血管深层前睫状来源、可明显看到血血管，不能两者俱备形态管分支，能随明见其形态，结膜移动不随结膜移动颜色鲜红暗红或紫红两者混合滴0.1%结膜充血消退、肾上可暂时消退不消退睫状充血不消退腺素结膜性充血睫状性充血混合性充血黑睛疾病多为炎症性疾病。角膜炎的分类：（按致病原因分类）细菌性病毒性真菌性（霉菌性）变态反应性营养不良性及神经麻痹性等。角膜炎的病理过程：①早期浸润期②浸润进行期③溃疡修复期黑睛，属风轮，辨证常从肝胆着手。黑睛疾病的主要治疗法则：祛除邪气，消退翳障，控制发展，促使早期痊愈，缩小和减薄瘢痕组织。聚星障病名含义:指黑睛骤生多个细小星翳，其色灰白或微黄，或散漫分布，或连缀排列，或先后发生，或一齐顿起，且可向深层发展的眼病。本病与西医学的病毒性角膜炎相类似。历史沿革《原机启微》在以病因病机立论的“风热不制之病”中，描述了聚星障的主要特征：“翳如秤星者，或一点，或三四点而至数十点”。《证治准绳》标立了聚星障，指出其特点“乌珠上有细颗，或白色，或微黄，微黄者急而变重，或连缀，或团聚，或散漫，活泼一同生起，或先后逐渐一而二，二而三，三而四，四而六七八十数余”。历史沿革（续）《审视瑶函·聚星障》在治疗方面列举了泻肝、祛风、清热兼以滋阴的方药。《张氏医通》、《目经大成》、《眼科菁华录》等著作均沿用以上论述。病因病机1、外感风寒或风热，上犯于目。2、外邪入里化热，或肝经伏热，火热上炎。3、素食煎炒五辛，蕴成脾胃湿热，蒸灼黑睛。4、素体偏于阴虚，或患热病后灼伤津液以至阴津亏乏，又兼风邪引起。临床表现自觉症：轻：异物感（沙涩不适）、微痛、畏光流泪；重：眼痛，常痛连同侧头部，明显的畏光流泪。眼部表现：眼睑难睁抱轮红赤黑睛病变：初起，黑睛表面发生细小颗粒状小泡、色灰白，呈点状、线状或星状、云雾状排列。黑睛病变（续）小泡破裂后形成小凹陷，病变连接融合树枝状——树枝状角膜炎。病变区角膜知觉减退。病程较长（1—数周），进行修复，遗留云翳。病变向四周或深层扩展——形成地图状溃疡——花翳白陷复感邪毒——溃疡深入深层——凝脂翳辨证论治辨病之新久，邪之轻重。辨病因，审脏腑。外邪所致——疏散外邪；湿热者——清化湿热；病情缠绵，反复发作者——虚实夹杂，应辨虚实之孰轻孰重——扶正祛邪。外治：清热解毒，退翳明目为主。一、内治1、外感风热：黑睛骤生星翳，色灰白，抱轮红赤，羞明隐涩，发热，微恶风寒，咽痛，舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热方药：银翘散加减内治（续）2、外感风寒黑睛星翳，轻微的抱轮红，流泪羞明，恶寒发热。舌苔薄白，脉浮紧。治法：发散风寒方药：荆防败毒散加减内治（续）3、肝火炽盛星翳扩大加深，白睛混赤，胞睑红肿，羞明流泪，头痛溲赤，口苦苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火方药：龙胆泻肝汤加减内治（续）4、湿热蕴蒸星翳反复发作，缠绵不愈，头重胸闷，溲黄便溏，口粘，舌红苔黄腻，脉濡。治法：化湿清热方药：三仁汤加减内治（续）5、阴虚邪留病情日久，迁延不愈，星翳疏散，轻微的抱轮红，疼痛怕光流泪等刺激症较轻。舌红少津，脉细或数。治法：滋阴散邪方药：加减地黄丸去枳壳、杏仁（生地、熟地、当归、牛膝、羌活、防风）外治1、银黄注射液稀释后点眼；或用点眼秦皮煎。2、病重者，银黄注射液0.5毫升结膜下注射，每日1次。3、病变影响引起瞳神紧小，用1%阿托品眼药水扩瞳。4、用秦皮、银花、黄芩、板蓝根、大青叶、紫草、竹叶、防风等煎水，澄清过滤洗眼或作湿热敷。5、病变后期遗留瘢痕翳障，点用犀黄散。其他疗法1、抗病毒药的应用：0.1%疱疹净（IDU）眼药水无环鸟疳眼药水2、清除病灶（1）用化学剂烧灼病灶（2）刮除病灶及周围0.5毫米宽的正常组织，再用生理盐水冲洗，涂抗生素眼药膏包眼。（3）冷冻病灶预后★早期治疗，效果尚好。★治不及时——反复发作——易变生花翳白陷、凝脂翳等。★愈后常留瘢痕，影响视力。小结聚星障是一种常见的黑睛疾病。多因感受外邪引起，其中以风热多见。临证以黑睛骤生多个细小星翳为主要特征，星翳可散漫分布，也可连缀成树枝状。治疗宜内外治结合。近年来，对于病毒性角膜炎的辨证论治，大多从肝立论，分为肝经风热、肝经实火、肝肾阴虚等型。将具有清热解毒和抑制病毒作用的黄芩、千里光、鱼腥草、紫草等分别制成滴眼剂滴眼对于病程长，迁延不愈的病例，有的学者用益气养阴法以增强抵抗力，达到扶正祛邪的目的。花翳白陷病名含义以黑睛上（病灶）四周高起，中间低陷，形如花瓣，善变速长为主要特征的眼病。类似于西医学的角膜溃疡。历史沿革《太平圣惠方》“治眼生花翳诸方”：“夫花翳初发之时，眼中发歇疼痛，泪出，赤涩，睛上忽生白翳，如枣花、砌鱼鳞相似。此为肝肺积热，脏腑壅实，而生此疾。”《圣济总录·眼目门》：“目生花翳者，点点色白，状如枣花鱼鳞之类是也。此由肝肺实热，冲发眼目，其始则目痛泪出，变生白翳。宜急治之，不尔则致翳障也。”历史沿革（续）《秘传眼科龙木论·花翳白陷外障》根据“此眼初患之时，发歇忽然疼痛泪出，立时遽生翳白，如珠枣花陷砌鱼鳞相似”而命名为花翳白陷。《银海精微·花翳白陷》将眼生花翳分为花翳白陷与白陷鱼鳞两症。历史沿革（续）《证治准绳·杂病·七窍门》对花翳白陷的发生发展、局部特征、治疗方法作了详细阐述。《审视瑶函》、《异授眼科》、《张氏医通》、《医宗金鉴·眼科心法要诀》等均称为花翳白陷。《目经大成》称为“花白翳陷”。病因病机1、风热毒邪外袭2、肝肺积热上攻外感热邪入里过食辛热之物脏腑积热——脏腑阴阳气血失调肝肺积热上攻五志化火白睛红赤，黑睛生翳。临床表现自觉症：眼痛头痛，畏光流泪，视力障碍。眼部表现：眼睑肿胀，抱轮红赤（睫状充血）黑睛翳障——色灰白或微黄，病灶四周高起，中间凹陷，状如花瓣。重证——瞳神紧小、黄液上冲黑睛溃破、变生蟹睛本病也有不从黑睛周边开始者，而从聚星障发展而来。愈合后遗留瘢痕翳障，影响视力。辨证论治本病——急重证，多实证。病初起——肺肝风热——疏风清热病邪入里——热炽腑实——通腑泻热外治——清热解毒、退翳明目，热敷，扩瞳。内治1、肺肝风热黑睛周边生翳，色白，中间低陷，状如花瓣，红赤疼痛，畏光流泪,舌红，苔薄黄，脉数。治法：疏风清热方药：加味修肝散加减（羌活、防风、麻黄、菊花、薄荷、木贼、白蒺藜、桑螵蛸、栀子、黄芩、连翘、大黄、当归、赤芍、川芎）2、热炽腑实翳从周边蔓生，迅速扩展，或翳厚色黄，中间低陷，瞳神紧小，黄液上冲，白睛混赤，眼睑红肿，泪热眵多，剧烈的头痛眼痛。可伴有发热口渴，溲黄便结，舌红苔黄厚，脉数。治法：泻热通腑方药：泻肝散去桔梗（黄芩、龙胆草、知母、大黄、芒硝、车前子、羌活、玄参、当归）外治1、局部用药：朱砂煎、点眼秦皮煎、黄芩眼药水、千里光眼药水等。2、用1%阿托品液点眼，以预防瞳神紧小症。3、外用桑叶、菊花、银花、防风、归尾、黄连煎水过滤洗眼，或作湿热敷。4、后期点用八宝眼药或退云散，以退翳明目。其他疗法1、细菌感染所致者，局部用抗生素眼药水（膏）。2、病毒感染所致者，局部用抗病毒眼药水。3、蚕食性角膜溃疡，可用在中医眼科割烙术的基础上加以改进的角巩膜割烙术。预后因花翳白陷概括范围较广，其预后则因病而定。轻者——痊愈重者（波及整个黑睛者）——预后较差小结花翳白陷是根据黑睛病变的形色命名，以黑睛生翳四周高起，中央低陷，状如花瓣为特征，与西医学的病毒性角膜溃疡、边缘性角膜溃疡、蚕食性角膜溃疡等相似。病因病机与外感风热或肺肝热盛有关，治疗上除辨证论治外，可配合局部外治。凝脂翳病名含义：黑睛生翳，初起如星，随后向四周和深层发展，表面如凝脂一片，常伴有黄液上冲的急重眼病。凝脂翳——黑睛溃破，黄仁绽出——蟹睛；愈合后——视力受严重影响，甚至失明。凝脂翳，类似于西医学的细菌性角膜溃疡（化脓性角膜炎）。历史沿革《证治准绳·杂病·七窍门》根据黑睛生翳状如凝固的油脂而命名为凝脂翳。其局部病变以肥、浮、脆、嫩四字概之。对本病的发生发展与预后作了较详细的论述，指出翳“初起如星”，发展“于障内变出一块如黄脂”，经治疗“珠上必有白障，如鱼鳞、外圆翳等状，终身不能脱”。病情严重，则可“为窟、为漏、为蟹睛”。历史沿革（续）《审视瑶函》提出了以清肝泻火，祛风清热为主的四顺清凉饮子作为治疗凝脂翳的主方。《张氏医通·七窍门》治疗凝脂翳的皂角丸、神消散二方大都为明目退翳药，现主要用于凝脂翳后期。历史沿革（续）《目经大成·凝脂翳》在症状上补充了“目赤痛，多虬脉，畏光紧闭，强开则泪涌出”，立法处方较丰富，有通下的小承气利中丸，有清肝的羚羊角调清肝散，有凉血活血的消风活血汤。病因病机1、黑睛受损，邪毒入侵。2、火热上攻蒸灼黑睛。3、其它翳障转化而成。外伤加蓄腐成脓风热毒邪入里蒸灼黑睛气血瘀滞——黑睛化热溃烂脏腑热盛黑睛失养肝胆火热临床表现自觉症：患眼疼痛，怕光流泪，眼睑痉挛，视力减退。眼部表现：白睛——抱轮红赤或白睛混赤；黑睛——星翳，部位不定颜色灰白，边缘不清，表面污秽，中央部出现凹陷，上复薄脂。及时治疗——愈合，遗留菲薄翳障。病情发展——黑睛溃疡扩大加深可波及整个黑睛，病灶边缘不清，上复凝脂较厚，色微黄；常兼见黄液上冲。愈合后遗留较厚的翳障。病情再发展——黑睛穿破，黄仁绽出——蟹睛；或脓毒攻入眼珠之内（化脓性眼内炎）——眼珠塌陷（眼球萎缩）。初起即有黄绿色凝脂者——绿脓杆菌性角膜溃疡，病情凶险。匐行性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡上例48小时后绿脓杆菌性角膜溃疡上例治疗无效，72小时后整个角膜坏死辨证论治起病急、来势猛、发展快、变化多。辨证：辨病因，分表里，审脏腑，察虚实。风热壅盛——疏风清热；里热炽盛——泻火解毒；正虚邪留——扶正祛邪。外治——清热解毒，后期退翳明目。一、内治1、风热壅盛病初起，黑睛生翳如星，色灰白，表面污秽，边缘不清；抱轮红赤或白睛混赤，羞明流泪，视力下降，眼痛头痛，舌红苔薄黄，脉浮数。治法：祛风清热方药：新制柴连汤加减（荆芥、防风、柴胡、蔓荆子、黄连、黄芩、龙胆草、木通）2、里热炽盛黑睛凝脂深大，或色带黄绿，溃疡大片，黄液上冲，白睛混赤浮肿眼睑红肿，羞明热泪，眵多色黄或黄绿色，可兼有发热，口渴，溲黄便秘，舌红苔黄厚，脉数有力。治法：泻火解毒方药：四顺清凉饮子（龙胆草、柴胡、、黄芩、桑白皮、黄连、生地、赤芍、当归、川芎、羌活、防风、木贼、车前子、枳壳、大黄）3、正虚邪留病情日久，凝脂减薄，但溃疡不敛，抱轮红微轻，眼痛羞明等较轻，舌淡脉弱。治法：扶正祛邪方药：托里消毒散去皂角刺（八珍汤只少熟地，加上生黄芪、银花、连翘、白芷）二、外治1、滴眼*清热解毒类中药制剂：*扩瞳剂*后期——清热退翳明目2、洗眼荆芥、防风、银花、黄芩、蒲公英、千里光、野菊花等煎水过滤，清洗患眼或作湿热敷。3、结膜下注射银黄注射液0.5毫升/次，1次/日4、针刺疗法睛明、承泣、丝竹空、攒竹、翳明、合谷、肝俞、阳白等。三、其他疗法抗生素的应用给药途径眼药水（膏）结膜下注射口服静脉滴注预后预后的好坏，取决于：病