胸椎病诊断与治疗

胸椎病诊断与治疗任正强2019.4.2胸椎病除外脊柱外伤、结核、感染、肿瘤以及免疫系统病变外，临床常见的脊柱疾病：颈椎病（颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、混合型）腰椎病（腰椎骨质增生、腰椎侧弯、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄）胸椎病？（胸椎骨质增生？胸椎小关节紊乱？胸椎侧弯？胸椎后凸畸形？胸椎源性疾病？）胸椎病胸椎解剖胸椎解剖胸椎解剖胸椎解剖肋椎关节肋椎关节：肋头与椎体的连接肋横突关节：肋结节与横突的连接运动时，肋骨沿肋头至肋结节的轴线旋转，使肋骨或上升或下降。胸椎解剖胸椎解剖胸椎解剖内脏神经解剖图胸椎部内脏神经T1、2节段脊髓侧角（节前纤维）—脊神经—白交通支—交感干上行—颈上、中、下神经节（换元）—攀附颈内、外动脉—沿动脉分支支配头面部的平滑肌和腺体、血管，如：瞳孔开大肌、泪腺、唾液腺胸椎内脏神经图胸椎部内脏神经交感神经低级中枢：T1—L3脊髓侧角（节前纤维）—脊神经—白交通支—交感干（换元）—（灰交通支）节后纤维—返回31对脊神经，因此，31对脊神经都包含了相对应的交感神经交感神经主要支配躯干的血管、汗腺、竖毛肌。胸神经后支解剖胸神经后支细小，在肋横突前韧带及横突间肌之间向后下外行走在背部分为内侧支及外侧支，支配椎旁肌群和背部皮肤。胸神经后支解剖胸神经后支解剖上6对胸神经后内侧支分布并支配胸段半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、横突间肌及棘间肌其终末支为皮支，穿过菱形肌、斜方肌及胸腰深筋膜后，转向外侧，行于背部的浅筋膜内，外侧达肩胛线。其中，第2胸神经后支的内侧支最长，向外侧行可远达肩峰。上6对胸神经后外侧支经胸髂肋肌与胸最长肌之间向下外行，并支配该肌。胸神经后支解剖下6对胸神经后内侧支分布并支配于多裂肌及胸最长肌，偶尔发出皮支，穿背阔肌、斜方肌及背深筋膜，分布于背部正中线附近的皮肤。下6对胸神经后外侧支（较内侧支大）经过胸髂肋肌与胸最长肌之间，支配二肌发出皮支穿过下后锯肌与背阔肌，分布于肋角附近皮部分第11、12胸神经后外侧支，下降越髂嵴，至臀外侧部，参与臀上皮神经，并分布于该处的皮肤。胸神经前支解剖胸神经前支又称肋间神经及肋下神经，在肋间内外肌之间沿着肋沟走行。主要支配侧、前胸、腹壁的肌肉及皮肤。胸神经前支解剖在上6对肋间神经分支分布于并支配肋间肌、胸壁皮肤及壁胸膜；下5对肋间神经除支分布并支配肋间肌、胸壁皮肤及壁胸膜外，并斜向前下越过肋弓和肋下神经一起行于腹内斜肌与腹横肌之间，分布并支配腹前外侧肌群，腹侧皮肤及壁层腹膜。内脏疾病的体表牵涉痛牵涉痛概念：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域内有痛觉或痛觉过敏，这种现象称为牵涉痛；如：心绞痛时可感觉左前胸壁及左肩、左上臂内的疼痛，胆囊炎引起右肩疼痛。牵涉痛机制：尚未完全清楚，一般认为传导患病脏器的传入神经和牵涉部位皮肤感觉神经进入同一脊髓节段，经传导束至大脑皮质，使大脑“误认”。常见内脏疾病的体表牵涉痛胸椎病病因病理过程病因姿势性慢性劳损和急性外伤如驼背、脊柱外伤后的成角畸形等病理过程急性损伤及长期反复的慢性损胸多裂肌、回旋肌等横突棘肌损伤导致其功能的失衡、张力改变；不能起到稳定椎体及关节的位置，（现代人缺少锻炼，骶棘肌功能弱化，深层肌负载胸椎脊柱稳定性降低），导致胸椎关节突关节、肋椎关节、肋横突关节的移位，浅层肌肉痉挛代偿，使胸脊神经前、后支卡压，导致神经功能失衡而出现一系列的临床症状。胸椎病的临床表现与体征病史多有急性扭伤历史，少数为长期慢性劳损，缺少锻炼。急性发病者多为端提、扛举重物时姿势不符合杠杆省力原理，胸段脊柱屈曲或扭转时突然发生，且立即出现严重症状。症状疼痛位置多在脊柱的两侧或一侧，沿肋骨（肋间神经）走行，放射至肩胛、前胸壁、腹部；疼痛活动或劳损后加重，休息后减轻，症状时轻时重，反复发作，经年治疗不愈；急性损伤夜间可影响睡眠，慢性者疼痛可忍耐。强迫体位急性者胸椎活动极度受限，甚至呼吸、咳嗽时疼痛加重，呈脊柱前区、侧弯强迫体位皮肤无感觉障碍胸椎病的临床表现与体征体征压痛可有或无胸廓压痛，腹部可有压痛，多无反跳痛及肌紧张。在应在被卡压神经的根部寻找痛源点，此处为上一胸椎横突的骨面在疼痛部位棘间旁开15-20mm的横突处，可寻得多个压痛点放射痛叩、压胸椎椎旁时，疼痛可放射至肩胛区菱形肌、髂肋肌、前胸壁、腹部等处或重复加重原来的疼痛。肌痉挛一侧竖脊肌较对侧明显条索状紧张、痉挛、硬韧，压之有敏感的疼痛。活动受限急性者活动极度受限，尤其是胸腰段不敢屈曲、侧弯。脊柱后凸畸形脊柱可有后凸、侧弯畸形胸椎病的诊断与鉴别胸椎病诊断：排除胸腹腔、盆腔内脏疾病的牵涉性胸、腹痛；排除脊柱、肋骨骨折、结核、感染、肿瘤以及免疫系统病变外；排除颈源性胸、背、肩的疼痛；结合病史、症状、体征尽可能详尽的理化及影像学检查（多无明显异常表现）试验性诊断局部封闭治疗（有效）胸椎病的针刀治疗体位俯卧位，腹下垫以薄枕。体表标志胸椎棘突胸椎横突胸椎棘突间与下一椎体的横突相平定点胸椎棘间旁开15-20mm的胸椎横突背侧骨面上寻找压痛点，一般定2-5点胸椎病的治疗针刀操作刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直斜向棘突刺入达横突骨面调整刀锋至横突、棘突根部，紧贴骨面切开筋膜松解2-3刀。注意事项1、此病发病率很高，临床多见，尤其对顽固性胸腹痛，而反复检查未见器质性病变的胸背痛的患者要仔细检查，以便明确诊断。2、局麻和针刀手术操作都要严防气胸并发症的发生。关键在于针尖和刀锋都不能向外倾斜，不能在脊柱中心线25mm以外的胸背部进行操作，刀锋只能在垂直或稍向内倾斜角度上活动。3、治疗过程中，针刺疼痛或异样感可放射至侧胸壁、前胸壁或者前腹壁，或重复原来的胸、腹疼痛感觉。