7年制心电图诊断学(electrocardiogram),个人觉得比较易

心电图（electrocardiogram）主讲：赵翠萍心电图第一节临床心电图的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第一节临床心电学的基本知识1•心电图定义:利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。2•心电图产生原理：静息状态：心肌细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷(极化状态)。除极：心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷。复极：细胞膜逐渐复原极化状态。•单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化++++++++-（-+）+-（-+）+--------+（+-）-+（+-）-++++++++刺激除极电偶复极电偶静息状态除极状态除极完毕复极过程静息状态心肌细胞0位相：Na内流1位相：Cl内流2位相:Ca内流,K外流（慢）3位相：K外流4位相：复原（Na泵出，K泵入）单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化3•心脏电位强度的影响因素1心肌细胞数量2探查电极位置和心肌细胞之间的距离3探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度心电向量（vector）既具有强度又具有方向性的电位幅度称为心电向量，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。一般按下列原理合成“心电综合向量”（resultantvector）：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。综合向量的形成原则ABC+ABC+BB+AAC4•心脏的特殊传导系统5•心电图各波段的组成和命名正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时，经结间束传至房室结，循希氏束-左右束支-普肯耶纤维-心室，这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应波段。PSQJTRPPR段QRSSTTPR间期QT间期P波反映心房除极过程。PR段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。PR间期反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群反映心室除极的全过程。ST段和T波分别代表心室的缓慢和快速复极过程。QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。QRS波群命名R波：首先出现水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后第一个负向波R´波：继S波之后的正向波S´波：R´波后再出现负向波QS波：QRS波群只有负向波6心电图导联体系导联：放置体表不同部位的电极，通过导联线与心电图机电流计的正负极相连这种记录心电图的电路连接方法称为心电图的导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。Einthoven创设了国际通用的导联体系(12导)。（1）肢体导联(limbleads)包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。肢体导联电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。在每一个标准导联正负极间的假想连线，称为导联轴。中心电端，5K电阻Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF构成的额面六轴系统－30º+aVR－150º+aVL－180º＋180º0º+Ⅰ+Ⅲ＋60º＋120º＋90º+Ⅱ+aVF（2）胸导联（chestleads）属单极导联，包括V1~V6。V1胸骨右缘第四肋间；V2胸骨左缘第四肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线水平处；V6位于左腋中线水平处；临床上诊断后壁心肌梗死常选用V7~V9导联；右心病变常选用V3R~V6R导联。中心电端，5K电阻①②③④⑤⑥胸导联检测电极的位置第二节心电图的测量和正常数据一、心电图的测量（纸、规、尺）记录纸速25mm∕s，以1小格(1mm)为0.04s标准电压1mv=10mm时，1mm=0.1mv1、心率的测量只需测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可求出。心率明显不齐时，采取数个心动周期的平均值来求得。也可查表或用尺求得。2、各波段振幅的测量P波振幅的测量参考水平以P波起始前的水平线为准；其他采用QRS起始部水平线为参考水平。3、各波段时间的测量(同步心电图)：测量P波和QRS波时间应分别从记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；PR间期应从心电图中最早的P波起点测量至最早QRS波起点；QT间期从心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。4、平均心电轴（1）定义：一般指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。通常可用任何两个肢体导联QRS电压计算出来心电轴。采用心电轴与Ⅰ导联正侧段之间的角度来表示电轴的偏移方向。（2）测量方法：a）目测法；b）坐标轴法；c）查表法。目测法：是目测Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群的主波方向。Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群的主波方向均为正向波，可推断电轴不偏；若Ⅰ导联出现较深的负向波，Ⅲ导联主波为正向波，则属电轴右偏；若Ⅲ导联出现较深的负向波，Ⅰ导联主波为正方向，则属电轴左偏。坐标轴法：分别测算Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数字分别在Ⅰ导联和Ⅲ导联上画出垂直线，求得两个垂直线的交叉点，0点与该交叉点的连线即为心电轴。查表法:Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群振幅的代数和值通过查表直接求得心电轴。（3）临床意义：正常心电轴的范围－30º~＋90º之间。电轴位于－30º~－90º范围为心电轴左偏；电轴位于＋90º~＋180º范围为心电轴右偏；电轴位于－90º~－180º范围为心电轴极度右偏；注意：近年主张定义为“不确定电轴”。因心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体形等因素的影响。图5-1-15，p512ⅠⅠⅠⅠⅢⅢⅢ电轴正常电轴右偏电轴左偏例如：左前分支阻滞可使心电轴左偏；左后分支阻滞可使心电轴右偏。5、心脏循长轴转位（1）顺钟向转位：V3或V4导联出现的波形出现在V5或V6导联上。（2）逆钟向转位：V3或V4导联出现的波形出现在V1或V2导联上。RSSRSRV3或V4V5或V6V1或V2顺钟向转位逆钟向转位二、正常心电图波形特点和正常值1、P波代表心房肌除极的电位变化,其综合向量指向左前下。（1）形态：呈钝圆形，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。(2)时间：P波时间一般小于0.12秒。（3）振幅：肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。2、PR间期：从P波起点至QRS波群的起点。PR间期为0.12~0.20s。3、QRS波群代表心室肌除极的电位变化(1)时间：QRS时间小于0.12s，多数在0.06~0.10s。（2）波形和振幅：正常人胸导V1、V2呈rS型，RV1不超过1.0mV,V5、V6导联QRS波群呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。正常人胸导从V1至V5R波逐渐升高，S波逐渐变小；V1-2R比S小于1；在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群主波向上，avR主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr型；avL与avF导联QRS波群呈qR、Rs、R型或rS型;avR导联R波一般小于0.5mV,avL导联R波小于1.2mV,avF导联R波小于2.0mV,Ⅰ导联的R波小于1.5mV。（3）R峰时间（室壁激动时间）:QRS起点至R波顶端垂直线的距离。V1、V2不超过0.04s,V5、V6不超过0.05s。（4）Q波；时间小于0.04s，振幅小于同导联中R波的1∕4（除avR）。6个肢体导联QRS波群振幅不应小于0.5mV，6个胸导联QRS波群振幅不应小于0.8mV，否则称为低电压。4、J点:QRS波群的终末与ST段起点交接点。J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时因心室除极尚未完全结束，部分心肌开始复极，致使J点上移。由于心动过速等原因，导致心房复极波重叠于QRS波群的后端，从而使J点下移。5、ST段：QRS波群的终点到T波起点间的线段。代表心室缓慢复极过程。正常ST段为一等电位线，有时可有轻微偏移，但在任意导联ST段下移不超过0.05mV。V1~V2ST段上抬一般不超过0.3mV；V3ST段上抬不超过0.5mV；V4~V6导联及肢体导联ST段上抬不超过0.1mV。6、T波：代表心室快速复极时的电位变化。（1）方向：正常情况下T波的方向大多与QRS主波的方向一致。左心导联Ⅰ、Ⅱ、V4~V6向上，avR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联可向上、向下、双向。若V1导联向上，V2~V6不应向下。（2）振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10。胸导联有时可高达1.2~1.5mV尚属正常。7、QT间期指QRS波群的起点至T波终点的间距。QT间期的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。QT间期的正常范围为0.32~0.44s。QTc=QT/(HR=60ppm,R-R=1s)8、u波在T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波称为u波。代表心室后继电位。U波方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低。RR三、小儿心电图特点1、心率快2、P波时限短3、右室占优势的QRS图形特征4、T波变异大第三节心房、心室肥大一、心房肥大心房肥大心电图主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。正常情况下，右心房先除极，左心房后除极。（见图5－1－20）（一）右房肥大心电图主要表现（见图5－1－21）主要表现：心房除极时间不延长，除极波振幅增高。1、P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现突出，又称肺型P波。2、V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向，振幅的算术和≥0.20mV。（二）左房肥大心电图主要表现（见图5－1－22）主要表现：心房除极时间延长。1、Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波増宽，其时限≥0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称二尖瓣P波。2、V1导联P波终末电势（Ptf）≥0.04mm•s也见于心房内传导阻滞。（三）双心房肥大心电图主要表现1、P波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mV。2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。二、心室肥大正常人综合心电向量左室优势（一）左室肥大心电图主要表现（见图5－1－24）1、QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：胸导联：RV5或RV62.5mV；RV5＋SV14.0mV(男)或3.5mV(女)肢体导联：RⅠ1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RⅠ＋SⅢ2.5mV2、可出现额面QRS心电轴左偏3、QRS波群时间延长到0.10~0.11，但一般仍小于0.12s。4、在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。伴ST-T改变的高电压呈心肌劳损。密切结合临床，综合分析，表现越多，可靠性越强。（二）右室肥大（见图5－1－25）右室厚占左室厚1/3。1、V1导联R/S≥1，呈R型或RS型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型（除外心肌梗死）；V5导联R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1。2、RV1＋SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR0.5mV。3、心电轴右偏≥＋90º（重症可大于110º）。4、以上心电改变常同时伴有右胸导联（V1，V2）ST段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损。（三）双侧心室肥大1、大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。2、单侧心室肥大图：只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。3、双