病案技术职称考试知识点整理要点

第一章病案管理学概论1、病案管理的狭义概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。2、病案管理的广义概念则是指卫生信息管理，即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。3、病案管理学实质上是指广义的含义，是卫生信息管理学，其管理的信息是以病案为主要来源。4、病案管理学是一个实用性的边缘学科。除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。5、病案管理学的研究对象是病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。6、病案管理学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供，病案管理的质量监控，病案书写质量监控等工作流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实际的需要。病案管理学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育指导人才培养。7、病案所具有的信息作用主要是那些能直接提供医疗服务的资料。8、病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能。9、病案的医疗作用主要是备忘。10、病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。11、病案被誉为活的教材，作为教材的优点还在于它的实践性。12、病案的管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。13、病案在医疗付款方面有新的作用——凭证作用，这对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了严格的要求。14、已知我国最早的医学文字记录可追溯到3500年前的商代（甲骨文）。15、我国最早的病案记录是由公元前200年西汉时的淳于意记录的，《史记·扁鹊仓公列传》记录了他写的病案25例，成为诊籍。16、中国现在病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。1922年3月建立了医院病案委员会，推动着北京协和医院病案工作的发展建设。17、病案质控包括病案管理质控和病案内容质控两部分。监控包括环节质量监控和终末质量监控，它是医疗质量监控的重要手段之一。18、病案质控的方法通常是采用如下步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。19、世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院。20、我国现代病案管理始于1921年北京协和医院病案室。21、1985年，北京是崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班，学生为已工作的各类人员，学制两年半。22、1993年，病案管理业列入《中华人民共和国普通中等专业学校专业目录》。23、美国Minnesota州的圣·玛丽（St·Mary）医院是第一所授病案学士学位的单位。24、我国第一次全国性的病案统计会议是1981年在南京召开的。25、北京率先于1982年在中华医学会北京分会医院管理学会建立了病案管理学组。1988年，建立全国病案学会组织。1992年，我国病案学会以中华病案学会的名义加入国际病案学会。26、国际上，第一个病案学术组织成立于1928年，即北美病案管理学会。27、国际病案学术会议每四年一次，但直到1968年才成立国际国病案组织联合会。第二章病案科的组织与管理1、《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定：“医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。”2、中华医院管理学会设计的《医院评审文件》要求各医院建立病案委员会，它是医院内部组织机构之一。3、病案书写质量反映着医疗单位的医疗质量和管理水平。4、病案科应设医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室1-2间，总面积25-50㎡。5、根据实际测算，每10000份病案需占用库房地面10-12㎡。一般100-500床位的医院病案的活跃库房面积不少于150-300㎡，500-1000床位以上的建筑面积不少于500-1000㎡。6、保存纸质资料的温度范围为14-22℃，相对湿度为45-60%。7、病案科必备的工具书：如国际疾病分类ICD-10、医疗操作手册、英汉医学词典、中英文字典、临床和基础医学著作等，用以指导和弥补工作人员知识技能的不足。8、病案科（室）的计划：⑴确定目标并选择行动方向；⑵考虑实现目标的条件；⑶设计分级目标的方案；⑷把计划变为行动的必要活动；⑸以批判的态度检查、评估结果。9、科室内的个人工作方案和工作单元以及整体框架必定受到医院内或社区内环境的影响。它包括：⑴领导体制的影响；⑵医院机构设置的影响；⑶物质资源的影响；⑷工作环境、条件的影响。10、工作人员之间的差异：⑴能力的差异；⑵态度和人事适应的差异；⑶平衡承受的差异；⑷职业自豪感的差异。11、病案科工作手册包含了组织结构、工作流程、岗位职责(描述)、操作程序及规章制度。第三章病案保护1、病案保护工作的意义在于，在保证病案方便使用的过程中，最大限度的保护病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源。2、病案的特殊性在于使用价值。3、造纸植物纤维分为木材纤维、种毛纤维、韧皮纤维和禾本科纤维等。4、造纸植物纤维的主要化学成分是纤维素（质量及耐久性好）、半纤维素（易水解）、木素（易氧化）。5、病案纸张的选择原则：耐久性、经济实用、方便保存。6、字迹色素成分转移结合纸张的方式：结膜方式（墨和墨汁、油墨及印泥）、吸收方式（墨水、圆珠笔、复写纸、印台油）、黏附方式（铅笔）。7、光盘可分为只读型光盘、追记型光盘（可靠性高）和可擦写型光盘三种类型。8、光盘根据输入信息的特点分为视频光盘、数据光盘和音频光盘。9、资料显示光盘的使用寿命在10-20年。10、光盘老化的因素：内在因素与光盘的组成成分的性质、结构类型等因素有关；外在因素与光盘与光盘的写读功率、写读方式、空气污染物和空气湿度等因素有关。11、光盘的保管：⑴减少使用时间；⑵调节空气温湿度；⑶防空气污染物；⑷远离热源、酸碱等有害气体和强磁场；⑸保持光盘的清洁。12、我国常见的档案害虫：烟草甲虫（32.5℃,70-75%）、档案窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁。13、档案害虫具备耐干性、耐热性、耐寒性、耐饥性、杂食性和繁殖力的一般特性。14、档案害虫的防治：清洁卫生、建筑防虫、消毒、温湿度控制、药物防虫（橘皮、冰片、樟脑和黄柏）。15、一般档案害虫的致死温度在40℃以上。温度达到50℃时，8小时之内，个生殖期的害虫都可被杀死。远红外线辐照的温度应控制在50℃以下，辐照时间＜30分钟；微波辐射温度在35-40℃，需1-2分钟。16、微生物对病案的危害：⑴分解纸张，使纸张强度下降；⑵提高纸张酸度，使纸张变色、变脆，成为碎片；⑶粘结纸张，危害字迹，褪色润化；⑷在纸张上留下污垢和霉斑，遮盖字迹，损坏纸张；⑸对缩微胶片的危害有可能分解胶片明胶中的蛋白质，使明胶液化图像模糊，当胶片受到真菌污染后，可覆盖图像。17、空气污染对病案造成威胁的空气污染物主要有硫的氧化物及硫化物、氮氧化物、卤素化合物等及其光化学反应的产物和大气尘。18、对病案库房空气的防护：⑴正确选择病案库房的地址；⑵提高库房周围绿化覆盖率；⑶空气的过滤与净化；⑷提高病案库房的密闭程度；⑸灰尘的清除；⑹建立、健全管理规章制度。19、绝对湿度（Z）：十单位体积空气中实际所含的水蒸汽量，单位是g/m³，符号Z表示。20、饱和湿度：是指空气具有容纳水蒸气的能力，当空气达到饱和状态时的湿度称为饱和湿度。21相对湿度：相对湿度是指单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比，以百分数表示。22、含湿量：含1㎏干空气的湿空气所含有的水蒸汽量称为含湿量。23、饱和含湿量：饱和空气的含湿量称为饱和含湿量。24、露点温度：在空气的含湿量和大气压力不变的条件下，使空气达到饱和状态时的温度称为露点温度，简称为露点。十空气结露时的临界温度。第四章病案管理1、索引的概念：把大量的资料列成目录给予特定的标记并按一定顺序排列，提供使用时能迅速准确的找到所需资料的排列形式叫做索引。2、病案的特点：⑴病案是医疗卫生信息的载体；⑵病案作为各种医疗的历史记录，是患者连续医疗的基础；⑶病案室具有内在联系，能够客观全面的反映患者发病过程和医疗效果的有关患者资料的总汇，是医务人员科学思维和医疗活动的结晶，亦是管理者的劳动成果；⑷病案必须具备能够确定、鉴别病案与患者之间的医疗关系的内容，必须具备能够确定医师对患者的诊断是否具有充分的依据，对患者所施的治疗是否是最恰当合理的，是否能得到最好的治疗效果的记录；⑸病案具有实用价值；⑹病案室患者医疗保健资料的汇总，十医务人员为患者进行诊断和治疗的全过程的记录。3、病案的存在状态：正规病案、手册式病案、医疗磁卡、缩微胶片或光盘存储形成的无纸病案。4、确保病案资料收集的完整性措施：⑴门诊病案的收集必须在当天内收回全部就诊的病案；⑵病案管理人员应在患者出院后的24小时内将所有出院病案全部收回；⑶对未能按时收回的病案应有记录；⑷注意收取滞后的检验报告单。5、病案的供应准则：快、准、好。6、病案供应工作中包括查找、登记、运送、回收、整理、粘贴检查检验汇报单、归档等项工作。7、病案示踪十病案管理工作中的重要方法，无论是卡片示踪或是计算机示踪，都应该登记使用人员的信息及使用目的、限定使用期限、及时催还、建立处罚条例。8、1994年卫生部发出第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》中对病案的保留再次做出了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。9、完整病案储存的优点：病案以原始形态保存、易于查阅原始资料、资料的可用性好；缺点：需要大量费用和空间，随着时间的流逝，纸张不断磨损破坏、老化而失去利用的价值。10、病案表格的功能应是能够用来收集、记录、传送和检索资料。11、病案首页能够扼要体现病案内的重要信息，并能客观的反映出医院或诊所的医疗及病案管理的质量。12、病案表格的作用：有助于全面完整地收集资料、便于填写、内容清晰易于资料的比较、便于统一标准。第五章社区病案信息管理1、社区病案准确地讲它应该是居民健康档案。它包括了预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等方面的记录，甚至包括了居民饮食、起居、健康数据的记录。2、社区病案信息管理是对居民健康档案的管理，包括建立、收集、整理、纸质档案管理、信息提炼加工、信息传输、信息提供等各个环节。3、社区服务的特点：医疗照顾的完整性、连续性、低廉的医疗费用和就医方便。4、社区的五要素：人群、地域、生活服务设施、特定文化背景、一定的生活制度和管理结构。5、社区病案信息管理系统是指服务于医疗、健康教育、疾病管理的信息收集与服务系统。6、家庭健康档案十记录居民个体情况以及家庭之间相关的疾病动态、健康基本状况、预防保健情况等的文件材料。7、个人健康档案包括个人的一般情况、健康检查记录、保健卡片、病历记录等。8、建立个人健康档案的目的：加强社区卫生服务的⑴全面性、⑵主动性、⑶连续性、⑷有效性。9、个人健康档案管理方法：建档、登记、整理、归档。第十三章电子病案1、20世纪80年代中期，个人计算机和网络技术的迅速发展，伴随着以美国为代表的政府医疗卫生政策变化催生了临床信息系统（CIS）。2、提供超越纸质病案的服务功能十电子病案的主要优势，也是电子病案系统特别强调的功能。智能化服务是电子病案的发展方向。智能化服务功能包括智能化输入、智能化提示、各种临床指导、各种临床知识库等。3、电子病案是指医疗机构借助于计算机和数据库系统建立起来的，记录患者发病情况、病情变化和诊疗过程的医疗信息。4、电子病案与纸张病案相比的优势：完整性、规范性、时效性、节约性、灵活性、多样性。5、发展电子病案的意义：⑴有助于提高医疗工作效率；⑵有助于提供医疗质量保障医疗安全；⑶有助于改进医院管理；⑷有助于医疗费用的控制，避免重复性的检查化验，避免不必要的检查和医疗处置措施；⑸为国家卫生宏观管理提供