B族链球菌对母婴健康的影响及诊断和防治

B族链球菌对母婴健康的影响及诊断和防治中华围产医学杂志1998年第2期第1卷综述作者：马延敏吴连方单位：（100006首都医科大学附属北京妇产医院）马延敏吴连方链球菌为革兰阳性球菌，由Billrth和Enrich于1877年首次发现。根据其细胞壁C物质的不同分为A、B、C等18个族。1933年Lancefield发现B族链球菌(GroupBStreptococci，GBS)能引起多种疾病。1958年在新爱尔兰的3名脑膜炎婴儿脑脊液中分离到β溶血性B族链球菌，其中2名患儿死亡，引起人们对GBS的关注［1］。七十年代以来，西方国家对GBS所致围产期感染进行了大量研究。GBS寄生于健康人的下消化道，带菌率15％～35％。细菌可发展到泌尿生殖道，并常与念珠菌感染共存。带菌率随人种、地域、年龄而不同，特殊人群如多个性伴侣的妇女带菌率较高，孕妇、新生儿、糖尿病患者发病率高。孕妇阴道直肠带菌率5％～30％，北京地区孕妇阴道带菌率为13％［2］。带菌方式有一过性、间歇性和慢性带菌三种。带菌孕妇易引起较严重的母儿合并症，现综述如下。一、GBS与不良妊娠结局1．GBS与胎膜早破：许多资料表明，GBS感染是胎膜早破(prematureruptureofmembranes,PROM)的重要发病因素，相关的病原体有β溶血性链球菌、淋球菌、沙眼衣原体及某些厌氧菌。Galask通过体外细菌吸附试验，首次报道在大肠杆菌、GBS、淋球菌中，GBS对绒毛膜的吸附及穿透力最强。接种2小时内已吸附于母体组织，继而侵入绒毛膜。提示GBS可能是PROM及羊膜腔感染的病原菌［3］。临床研究证实，泌尿生殖道GBS带菌者胎膜早破发生率高于不带菌者(18％∶13％，P＜0.05)，并可导致早产、绒毛膜羊膜炎［4～5］。PROM早产组的GBS阳性率明显高于足月产组(32％∶22％，P＜0.05)［6］。2.GBS与羊膜腔感染：妊娠期由于PROM、细菌性阴道病等使病原微生物入侵引起羊水、胎膜及胎盘的感染称为羊膜腔感染(intraamnioticinfection，IAI)，也称为羊膜腔感染综合征。GBS是引起IAI的病原微生物之一，对绒毛膜的穿透能力远远大于大肠杆菌，且病情更严重。Gravett等的8只恒河猴羊膜腔感染模型显示，接种Ⅲ型GBS106cfu后羊水中GBS菌落计数逐渐升高，宫缩逐步加强，于14～40小时内4只猴早产。提示GBS可引起IAI并易早产［7］。Yancey应用多因素方差分析排除混杂因素后，证明GBS阳性是引起绒毛膜羊膜炎的重要危险因素，危险性与生殖道GBS带菌程度成正比。羊膜腔感染尚与下列因素成正相关：破膜时间＞6小时、初产妇产程延长、内监护时间＞12小时、阴道检查次数＞6、子宫内膜炎及剖宫产等［8］。3．GBS与晚期流产、早产：Daugaard研究了晚期流产和泌尿生殖道GBS带菌的关系。结果显示：观察组中GBS尿培养阳性率24％，宫颈培养阳性率27％，且尿培养阳性者宫颈培养也阳性，均与对照组有非常显著差异(分别P＜0.001；P＜0.01)。病理证实：GBS培养(+)和IAI有相关性［9］。Klebanoff研究表明，GBS(+)孕妇早产合并低出生体重儿、极低体重儿的可能性增加20％～60％［10］。GBS引起早产的可能机制为：由于免疫力低下或GBS数量多，毒力强，下泌尿生殖道的感染上行性发展，引起PROM，释放磷脂酶A2，刺激羊膜等组织产生前列腺素及细胞因子，刺激子宫收缩致早产［11～13］。Dudley等通过体外试验发现，人的蜕膜组织对各种GBS菌株产生的型特异性巨噬细胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)及白细胞介素-8(IL-8)比基础分泌水平增加215％～421％(P＜0.05)［11］。同时二种细胞因子分泌水平与不同浓度的GBS细胞壁成份成正相关(P＜0.05)。由于细胞因子是不同免疫活性细胞迁移到炎症区域的重要标志，故认为，在与感染有关的早产病因学上，GBS及其细胞壁成份刺激蜕膜细胞产生细胞因子，或激活宿主的细胞免疫系统产生TNF及刺激羊膜、蜕膜组织产生前列腺素，是最初的重要表现。4.GBS与产褥感染：Minkoff报告在阴道GBS(+)而行剖宫产的妇女中，产后子宫内膜炎发生率为61.1％，与GBS(-)组对比有显著差异(P＜0.01)，从而认为阴道GBS(+)是引起剖宫产后子宫内膜炎的重要危险因素。尚有报告GBS(+)与产后盆腔炎、蜂窝组织炎等相关。5.GBS与无症状菌尿：无症状菌尿的病原体以大肠杆菌等条件致病菌为主，GBS所致者临床较少见，亚临床感染的报道更少，发生率尚无统计。Mckenzie报道尿中GBS抗体升高可提示近期生殖道GBS感染，并能预测早产［14］，但尚未达成共识。我们建议对胎儿畸形、胎儿宫内发育迟缓病例加做尿中GBS培养，以进一步明确病因。二、GBS与新生儿婴儿感染近二十年来，美国、英国、芬兰等国家的GBS感染为新生儿感染的首位，发生率分别高达61％、28％、30％，病死率达20%～50％。申阿东等报道由GBS引起的新生儿肺炎占25.71％［15］。根据感染发生的时间分为早发疾病、晚发疾病及复发疾病。由早发疾病引起的新生儿病死率为11.1％，晚发疾病者为27.8％。1.早发疾病(early-onsetdisease，EOD)：指生后一周内发生的GBS感染，占新生儿GBS疾病的80％［16］，以暴发性肺炎和脓毒血症为特征，常伴发脑膜炎。主要表现为生后半小时内出现呼吸系统症状，如紫绀、呼吸暂停、呼吸窘迫，X线以炎性浸润性片状阴影及云絮状改变为主。由窒息、低血压、DIC引起的死亡占40%～60％，最常见于发病12～24小时内，早产儿常在6小时内发生。主要并发症有呼吸衰竭、代谢紊乱。据随访，15%～30％的脑膜炎存活者出现长期神经系统后遗症［17］。产科高危因素：生殖道GBS感染，尤其严重感染孕妇发生EOD的危险比未感染者高29倍；低水平的抗荚膜多糖抗体；分娩过GBS感染婴儿；孕期GBS菌血症；多产次；早产、破膜时间长、产时发热者EOD发生率增高7倍。2.晚发疾病(late-onsetdisease，LOD)：常发生于生后5天～16周，可由产时垂直传播、院内感染或其它因素所致，90％为Ⅲ型GBS。常为隐匿性发病，最初表现为脑膜炎症状，如发热、昏睡、呕吐、囟门张力大等，其它尚可有脓毒血症性关节炎、蜂窝组织炎、骨髓炎及无症状菌血症等。LOD受感染者多为有产科并发症的早产儿，发病率为足月儿的7倍，因脓毒血症死亡者高达90％，足月儿在5％以下。3.复发疾病(recurrentdisease)：指新生儿GBS菌血症、脑膜炎等治愈后，经过一段时间间隔发生了与GBS有关的新的临床疾病，并从血液、脑脊液、脑室液中找到GBS。发病高峰在生后90天内，发生率在0～8.8％。Chua等6年的研究表明，约6％的早发疾病和4％的晚发疾病会复发［18］。复发疾病常为菌血症或菌血症合并脑膜炎。原因有：(1)GBS初次感染所用抗生素疗程短，剂量小，未达杀菌浓度，停药后同型细菌反跳。(2)外源不同血清型GBS的侵入，称为重复感染，可为院内感染。(3)新生儿口腔GBS感染引起母亲乳头炎，继而引起复发感染。(4)Ⅲ型GBS可长期存在于粘膜表面，早产儿免疫功能不成熟，使复发感染机会增加。三、GBS的检测GBS的检出率依赖于多项因素，多数学者建议从宫颈、阴道及肛周联合取材以提高阳性率。多数学者认为，越接近产时筛查GBS阳性率越高，故美国妇产科协会(ACOG)、美国儿科协会(AAP)建议对孕35～37周的所有孕妇进行检测。检测方法主要有细菌培养和抗原测定。1.细菌学检查：GBS对培养基要求较高，肉汤选择性培养基可显著提高阳性率，是明确GBS的基本手段。首选SMB或Lim肉汤选择性培养基。由菌落形态、溶血特性、显微镜下所见及生化反应可以确定链球菌，采用族和型特异性血清进行免疫学试验可最后确定GBS。国内已有自制抗血清用于鉴定GBS。Field采用阴道分泌物涂片进行革兰染色快速诊断GBS，诊断符合率较高，有一定实用价值。2.细菌抗原检测：近年用于GBS检测的有乳胶微粒凝集试验（LA）、协同凝集试验（COA）、对流免疫电泳试验(CIE)及酶联免疫试验(ELISA)等，前两种国外均有商品试剂盒出售。GBS全身感染时抗原检测阳性率可达50％～80％，甚至100％。3.特异性抗体检测：免疫荧光抗体检测培养6小时的标本，敏感度和特异度分别为49％和99％，阳性预测值和阴性预测值分别为89％和92％，标本直接检查敏感度较低。4.分子生物学检查：有人用脉冲场凝蚀电泳法（PFGE），限制性酶切片段长度多态性分析（RFLP），核酸探针法及核酸内切酶法等检测GBS，均取得较好的效果，但均未能应用于临床。四、GBS感染的预防预防GBS感染主要集中于给新生儿保护性免疫(主/被动）或从母婴双方消除GBS带菌状态(药物预防)着手。一、药物预防及治疗孕期药物预防指对已临产或胎膜早破者，分娩前给以抗生素治疗，以预防母体GBS感染和新生儿早期疾病。经过多年实践，国际上用于推广的方案有两种［20］：方案Ⅰ：所有孕妇于孕35～37周取阴道下1/3、肛门直肠分泌物作GBS培养，结果阳性及有感染高危因素者给以青霉素G。这一方案为ACOG和AAP所肯定，但尚未有大样本试验支持，Rouse等估计此方案使近30％的孕妇接受治疗，可防止90％GBS感染。见附图。附图孕35～37周GBS（+）及有高危因素者药物预防方案方案Ⅱ：凡具有高危因素者（同方案Ⅰ）不进行筛查，即给以药物预防。本方案效果与方案Ⅰ相似，然而接受治疗的孕妇数量增加20％。美国疾病预防控制中心(CDC)、ACOG、AAP均认为这种方案是可行的。预防GBS疾病的抗生素推荐用法：青霉素G，首剂500万单位静脉注射，继以250万单位，静脉注射，q4h；或氨苄青霉素负荷量2g，静脉注射，继以1g，静脉注射，q4h直至分娩。青霉素过敏者可选用氯洁霉素900mg，静脉注射，q8h；或红霉素500mg，静脉注射，q6h。有人认为仅用7天即可消除带菌状态。药物预防的副作用有过敏、耐药菌株增加。已出现耐青霉素的GBS。为减少副作用，应严格掌握适应症。氨苄青霉素由于抗菌谱广，耐药菌株也更多。因此，常规预防时首选青霉素G。二、免疫预防：多数学者证实新生儿GBS易感性是因母亲缺乏抗荚膜多糖抗体。通常认为该抗体最低保护浓度为0.5～2ug/ml。Shen报道北京健康足月儿Ⅲ型抗荚膜多糖IgG抗体的浓度比瑞典新生儿高(P＜0.001)，可能是中国新生儿发病较国外低的原因［19］。但是，80％～90％的生育期妇女未达到保护性抗体水平。有人证实Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型夹膜多糖安全、无毒、有免疫原性，经动物及临床实验证明可作为菌苗，并能产生保护性水平的IgG抗体。另有学者把多糖成份与破伤风类毒素联合制成结合物菌苗，引起特异性IgG显著增高。C蛋白也具有免疫功能，Ca在所有被研究的菌株中占90％，提示Ca抗原成份可能更适于制备菌苗，现正处于试验阶段。主动免疫可预防90％的新生儿感染。有人对高危新生儿静脉注射IgG和高效价特异性单克隆抗体，进行GBS被动免疫。目前，GBS菌苗仍处于试验阶段，菌苗的合适种类、使用对象及时间等还需进一步研究。五、GBS感染的治疗GBS感染以婴儿新生儿多见，当培养明确是GBS感染时，可用青霉素、氨苄青霉素、头孢霉素或氯洁霉素治疗。在肺炎、败血症组，青霉素20万U/kg,氨苄青霉素每日150～200mg/kg，静脉注射，疗程10天。脑膜炎组，青霉素G50U/kg，氨苄青霉素300～400mg/kg，静脉注射，疗程14天。合并脑膜炎者应延长到28天。除此以外，应对新生儿加强监护，全面估价，适当延长院内观察时间。对GBS阳性孕妇，产时似应给以抗生素治疗，但到目前为止尚未有明确的资料提供。参考文献1HoodM,JanneyA.BetahemolyticstreptococcusgroupBassociatedwithproblemsoftheprenatalperiod.AmJOb