阴茎癌腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术与开放手术的临床疗效比较

肿瘤防治研究2019年第46卷第4期 Cancer Res Prev Treat,2019,Vol.46,No.4·355·doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2019.18.1285阴茎癌腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术与开放手术的临床疗效比较黄雷，魏少忠，崔殿生，贾全安，刘三河，邓康俐ClinicalEffectofLaparoscopicInguinalLymphNodeDissectionVersusOpenSurgeryforPenileCancerHUANG Lei, WEI Shaozhong, CUI Diansheng, JIA Quan’an, LIU Sanhe, DENG KangliDepartmentofUrinarySurgery,HubeiCancerHospital,Wuhan430079,ChinaCorrrspondingAuthor:WEIShaozhong,E-mail:[e-mail]:Objective To compare the clinical effect of laparoscopic inguinal lymph node dissection versus open surgery for penile cancer, and to explore the feasibility of laparoscopic inguinal lymph node dissection. Methods We retrospectively analyzed the data of 84 penile cancer patients who underwent inguinal lymph node dissection. Patients were divided into open group and laparoscopic group according to the surgical method of lymph node dissection. The preoperative data, intraoperative parameters, postoperative complicationsandefficacyofthetwogroupswereanalyzed.ResultsTherewasnostatisticallysignificantdifference in age, clinical tumor stage, lymph node size, the operative time, the number of  lymph nodes dissected or intraoperative blood loss between the laparoscopic group and the open group (P0.05). But in termsofpostoperativehospitalstay,skinflapnecrosisandpostoperativeincisioninfectionrate,theincidenceof postoperative lymphatic fistula, etc., there was statistical difference between the two groups (P0.05). Postoperative follow-up was 3 months to 2 years, in which 2 patients in the laparoscopic group recurred, while 3patientsintheopengrouprelapsed,withnodeathandnostatisticallysignificantdifferencebetweenthebothgroups (P0.05). Conclusion Compared with open surgery, laparoscopic inguinal lymphadenectomy could obtain the same clinical curative effect, but with less trauma and postoperative complications.Keywords:Penilecancer;Inguinallymphnodedissection;Laparoscopic;Lymphaticfistula摘 要：目的 比较阴茎癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术与开放手术的临床疗效，探讨腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的可行性。方法 回顾性分析84例因阴茎癌行腹股沟淋巴结清扫术患者资料。按淋巴结清扫方式将患者分为开放组和腹腔镜组。分析两组患者的术前基本资料、术中参数、术后并发症及疗效。结果 腹腔镜组与开放组患者在年龄、临床肿瘤分期、淋巴结大小、手术时间、清扫淋巴结数量及术中失血量等方面差异无统计学意义（P0.05)；两组在术后住院时间、术后皮瓣坏死及切口感染发生率、术后淋巴瘘发生率等方面差异有统计学意义（P0.05)。腹腔镜组2例复发，开放组3例复发，两组均无死亡病例，差异无统计学意义（P0.05）。结论 阴茎癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术与开放手术相比，可获得相同的临床疗效，并且具有创伤小，术后并发症少等优点。关键词：阴茎癌；腹股沟淋巴结清扫术；腹腔镜；淋巴瘘中图分类号：R737.27; R730.56 文献标识码：A                                                              开放科学(资源服务)标识码(OSID)：收稿日期：2018-09-07；修回日期：2018-11-15作者单位：430079 武汉，湖北省肿瘤医院泌尿外科通信作者：魏少忠，E-mail: [e-mail]作者简介：黄雷（1986-），男，硕士，医师，主要从事泌尿肿瘤预防及治疗研究·临床应用·0 引言阴茎癌是一种罕见的恶性肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1%~3%[1]。阴茎癌绝大多数为鳞状细胞癌，最常见的转移区域是腹股沟淋巴结及髂血管旁淋巴结。腹股沟淋巴结清扫是阴茎癌的标准术式之一，手术方式包括开放性双侧腹股沟淋巴结清扫术及微创手术。开放性腹股沟淋巴结清扫术是二十世纪90年代阴茎癌伴区域淋巴结转移治疗的金标准。其治疗效果确切，很大程度地改善了患者的预后，但是传统的开放性腹股沟淋巴结清扫术术后并发症高达50%~100%[2]，主要原因是清扫淋巴结时切口太大，导致术后易出现皮瓣坏死、淋巴瘘、淋巴囊肿、下肢水肿及伤口愈合延迟等等，严重影响患者生活质量。虽然改良的腹股沟淋巴结清扫术在一定程度上减少了术后并发症，但是术后并发症的发生率仍然较高[3]。随着科技的发展及微创技术的进步，越来越多的传统手术方式被腹腔镜手术替代，明显降低了术后并发症。本文比较了阴茎癌腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术与传统开放手术的临床疗效，探讨腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的可行性。1 资料与方法1.1 临床资料收集我院经腹股沟淋巴结清扫术治疗的84例阴茎癌患者，术前均病理证实为阴茎鳞状细胞癌。按淋巴结清扫术方式将患者分为开放组和腹腔镜组。肿瘤防治研究2019年第46卷第4期 Cancer Res Prev Treat,2019,Vol.46,No.4·356·其中腹腔镜组36例，平均年龄60.3（44~73）岁；行阴茎全切12例、阴茎部分切除术24例；病理分级G1级20例、G2级16例；原发肿瘤分期T1期25例、T2期11例；36例患者均行双侧腹股沟淋巴结清扫。开放组48例，平均年龄58.8（43~73）岁；行阴茎全切16例、阴茎部分切除术32例；病理分级G1级28例、G2级20例；原发肿瘤分期T1期33例、T2期15例；48例患者均行双侧腹股沟淋巴结清扫。两组资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。1.2 方法腹腔镜组患者取仰卧位，双下肢分开外旋外展约45°，膝关节稍弯曲外展，术前记号笔标注股三角的体表投影。术者根据习惯坐于患者下肢右侧或下肢中间。在股三角顶点向下约4 cm处做一约2 cm切口，食指沿camper筋膜层钝性分离，尽可能的扩大操作空间。置入10 mm Trocar，接气腹机使压力达6 mmHg，建立潜在腔隙后引入腹腔镜。以卵圆窝为中心呈扇形展开，在距离腹腔镜Trocar两侧约5 cm处分别置入10 mm及5 mm Trocar。引入超声刀及吸引器，钝锐性结合分离皮下浅筋膜层和深筋膜层之间纤维脂肪组织。清扫范围上至腹股沟韧带上方约3 cm，下至股三角顶端，内侧达内收肌内侧缘，外侧至缝匠肌外侧缘。分离并解剖大隐静脉及其属支，保留大隐静脉主干，结扎其属支。打开股动静脉鞘清扫卵圆窝内的脂肪组织。将标本放入标本袋中连同10 mm Trocar一起拔出，留置22F负压引流管，缝合切口后穿医用防静脉曲张弹力绷带袜。同法清扫对侧淋巴结。开放组患者取平卧位，双侧大腿稍外旋，暴露腹股沟及股三角区。沿髂前上棘内侧2 cm纵行切开皮肤，经腹股沟韧带中点达股三角水平。切开皮肤至浅筋膜，沿蜂窝状组织间隙清除腹股沟浅层淋巴结及脂肪，游离大隐静脉并尽可能保留大隐静脉主干，可减少术后下肢水肿的发生。沿大隐静脉主干向卵圆窝方向裸化大隐静脉，依次结扎大隐静脉属支（腹壁浅静脉、阴部外静脉、旋髂浅静脉、股外侧浅静脉、股内侧浅静脉），整块切除腹股沟浅组的淋巴结及脂肪组织。再打开股管的外鞘，分离出股动静脉，将股管内的脂肪组织及淋巴组织一并清除。移除标本后蒸馏水冲洗创面并留置22 F负压引流管一根，间断缝合皮肤并用弹力绷带加压包扎。 1.3 观察指标观察两组手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后恢复情况、切除的淋巴结数量、并发症发生情况及术后阳性淋巴结例数。1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计软件对资料进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用构成比或率进行描述，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果两组84例患者均顺利完成手术，腹腔镜组无一例中转开放手术。腹腔镜组与开放组患者在手术时间、术中失血量及清扫淋巴结数量上比较，差异无统计学意义（P0.05），但是腹腔镜组与开放组患者在住院时间及术后并发症上比较，腹腔镜组明显少于开放组，差异有统计学意义（P0.05），见表1；腹腔镜组36例患者中出现1例淋巴瘘，1例患者出现皮肤坏死，术后并发症发生率为5.56%。开放组48例患者中有6例出现皮肤坏死，3例出现淋巴瘘，2例患者出现下肢水肿，1例患者出现下肢静脉血栓形成，1例患者出现局部包裹积液，1例患者因伤口感染导致愈合时间延长，术后并发症发生率为31.25%。两组患者术后并发症相比差异有统计学意义（P0.05）。术后病理检查结果显示两组相比差异无统计学意义（P=0.215），见表2。腹腔镜组术后伤口恢复情况，见图1A，开放组术后伤口愈合情况，见图1B。两组患者术后随访3~24月，腹腔镜组出现2例腹股沟淋巴结肿瘤复发；开放组出现3例腹股沟淋巴结肿瘤复发，两组患者在随访中均无死亡病例。表1两组手术资料对比Table1ComparisonofsurgicaldatabetweentwogroupsGroupsnOperative time(min)Intraoperative blood  loss(ml)Average hospital stay(d)Postoperative  complication(%)Amount of excised lymph/nodeLaparoscopic36126.34±32.18  50.4±10.315.4±5.35.5614.3±3.4Open48    120±29.8644.3±8.924.5±9.331.251