毒蜂蛰伤课件(1)

LOGO毒蜂蛰伤救治赣州市人民医院急诊科钟振洲定义CompanyLogo•蜂蛰伤：由蜂尾部的毒刺刺伤皮肤所引起的，蜂尾部的毒刺与毒腺相连，蜇人后，毒腺中的毒素通过毒刺注入人的皮肤，引起局部或全身反应，严重者可因过敏性休克而死亡，医护人员积极防范，悉心护理是提高治愈率的重要因素。蜂毒分类蜜蜂毒胡蜂毒蜜蜂毒蜜蜂毒主要含多肽、酶、生理活性胺、碳水化合物和一些其他成分。其具体成分有多肽溶血毒melittin、多脓神经毒Apamin、肥大细胞脱粒多肽、生理活性胺、磷脂酶A2、透明质酸酶，总体为酸性。蜜蜂毒成份多肽溶血毒melittin(或称蜂针素)为直接溶血毒，是蜂毒中起药理学和生物学活性的主要组分。具有强碱性（pH=10）及膜活性，直接对细胞的磷脂膜起溶解作用，抑制细胞发育，对肿瘤细胞(肉瘤、淋巴瘤)显示了强烈的细胞毒素(破坏细胞)作用；多脓神经毒Apamin是种中枢神经毒，可以通过血脑屏障进入中枢神经系统，作用于离子通道上钾离子通道的钙离子；肥大细胞脱粒多肽(MCD肽)，能使肥大细胞颗粒沉降，释放组胺；生理活性胺，组胺扩张微血管，引起局部水肿，使血管体积扩张，产生奇痒和灼痛。另外两种生理活性胺是多巴胺和去甲肾上腺素；磷脂酶A2可水解磷脂的脂肪链，使卵磷脂成为溶血卵磷脂起间接溶血作用，是间接溶血毒。同时干扰神经终板释放神经介质——乙酰胆碱，起突触前神经毒作用及破坏细胞膜上的磷脂层，增加毒素渗透力，干扰细胞膜上的氧化磷酸化作用。以及在线粒体上产生分解能使肥大细胞脱粒，组胺释放；透明质酸酶，降低结缔组织的粘度，打破透明质酸盐屏障，使毒素组分渗入身体组织打开通道，又称“扩张因子”。透明质酸酶也能引起疼痛、炎症和斑块。此外，还有核苷酶、酸性磷酸单脂酶及一些碳水化合物(醣、酯)和游离氨基酸等胡蜂毒胡蜂毒主要为酶类、肽类、生物胺、氨基酸和多种微量元素。具体成分有组胺、5－羟色胺、乙酰胆碱、肽、多肽溶血毒、肥大细胞脱粒多肽、磷脂酶A、透明质酸酶、磷脂酶B、肥大细胞脱粒多肽。总体为碱性胡蜂毒成份组胺可使平滑肌、骨骼肌加强收缩，可造成肠弯曲现象；5－羟色胺作用于神经系统，促进传导作用，具有激素特性，可扩张血管，促进毛细血管渗透性，增强平滑肌收缩；乙酰胆碱有刺激神经传递反应的作用；多肽神经毒有刺激脊髓的作用；肽呈中性或弱酸性反应，有扩张血管降低血压的作用，可增加毛细血管的渗透性，促进平滑肌的收缩；多肽溶血毒可降低哺乳动物血压，呈强碱性反应，表面活性强。有溶血作用，可抑制凝血活酶，引起骨骼肌、心肌的收缩，造成疼痛感；肥大细胞脱粒多肽呈强碱性反应，可引起血压下降和运动神经痉挛现象；磷脂酶A作用于细胞膜磷脂，产生卵磷脂，释放脂肪酸，可引起平滑肌收缩，血压下降，增加毛细血管渗透性，抑制凝血致活酶，有间接溶血作用；磷脂酶B有催化脂肪酸水溶解作用；透明质酸酶对组胺有传播扩张作用，引起蜇伤灼痛，充血肿胀，乃至组织坏死，此外，还有多巴胺、肾上腺素、正肾上腺素、组胺酸脱氢酶，可使寄主的组氨酸间接产生组胺而引起作用。故刺入皮肤后释放出的毒汁可引起严重的全身变态反应。临床表现•剧烈刺痛•灼热红肿•水疱或淤血，皮肤变色，甚至坏死局部反应•过敏反应•溶血性贫血•急性肾功能衰竭•急性肝功能衰竭•神经系统并发症•心脏损伤全身症状局部表现有剧烈刺痛、灼热红肿，严重者出现水疱或淤血，皮肤变色，甚至坏死。全身症状蜂蜇伤者对蜂毒过敏时可出现皮肤荨麻疹，鼻通气不畅，口唇及眼睑肿胀、喉痒水肿、呼吸困难、心率增速、恶心、呕吐、腹痛腹泻等。严重者血压下降，发生过敏性休克，容易导致循环、呼吸衰竭。另有部分中毒者出现发热、全身疼痛、头痛、躁动不安、肌肉痉挛。黄蜂蜇伤可能发生溶血，出现血红蛋白尿，严重者肾功能衰竭。伴有肝脏损害者可有黄疸和肝功能异常。中枢神经系统和周围神经发生脱髓鞘病变者则出现肌肉无力，或者周围神经炎表现过敏反应蜂蜇伤后可引起过敏反应，常发生在蜂蜇后数分钟到几个小时内，是患者死亡的主要原因之一。表现为皮肤荨麻疹、喉头水肿、呼吸困难、心率增速、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者出现过敏性休克，导致呼吸循环衰竭。另有部分中毒者出现发热、全身疼痛、头痛、烦躁、肌肉痉挛等。有关过敏的机制尚不清楚，ludolph-hauser等的研究显示75％的严重过敏反应的蜂蜇伤患者血清类胰蛋白酶明显升高，且有该酶升高的患者几乎均有肥大细胞增多症，并提出高血清类胰蛋白酶及肥大细胞增多症是蜂蜇伤严重过敏反应发生的原因之一，可作为发生严重过敏反应预测的标志物。溶血性贫血蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分,其溶血作用很强,在极低的浓度(1/10000)下,就能产生溶血作用。蜂毒溶血毒肽和磷脂酶A与B能增强血红细胞壁的浸透能力,导致细胞内的胶体大量渗出,细胞内渗透压降低,致使细胞产生“胶体渗出性溶血”。溶血性贫血多见于重症患者，主要机制为磷脂酶对细胞膜磷脂的分解、渗透压的改变及蜂毒肽－膜蛋白相互作用可造成的细胞溶解。也有学者提出免疫性溶血，病因可能因蜂毒素作用于红细胞，改变了膜的抗原性，激发抗体形成，产生抗红细胞抗体急性肾衰竭急性肾衰竭(ARF)是蜂毒中毒的最常见、最主要的损害,也是造成患者死亡的主要原因之一。蜂毒可以直接损伤肾小管，而血管内溶血,横纹肌溶解及凝血障碍,破裂红细胞碎片及肌溶蛋白对肾小管阻塞和毒性作用可致肾小管坏死、肾衰竭。此外，血肌酐水平与其被蜇伤的毒蜂数目或低血压无相关性急性肝衰竭蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体，充斥门脉血，抗原抗体共价结合形成免疫复合物，并在肝细胞血窦面大量沉积，通过激活补体，在血小板、中性粒细胞及其他免疫细胞参与下，导致肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞，形成原发性损伤。在此基础上，由于肝内屏障受损，肠源性内毒素和细菌可侵入体循环而形成内毒素血症或败血症，也可侵入腹腔而形成自发性细菌性腹膜炎。内毒素还可激发Shwartzman反应，促进肝实质缺血性坏死，并刺激单核-巨噬细胞系统释放TNF-cx,IL-1,1L-6、白三烯等炎性细胞因子，直接或间接地促进肝细胞损害，造成继发性肝损伤。循环免疫复合物和蜂毒素及代谢产物经抗原提呈细胞(肝细胞)加工处理，提呈后还可激活T细胞，诱导CTL应答和抗体依赖性T细胞介导的细胞毒素作用(ADCC)，造成肝细胞大量坏死。而且活化的CTL还可通过激活的Fas/Fast途径，导致肝细胞以凋亡形式被破坏、清除，而最终导致肝功能衰竭。神经系统并发症蜂毒明肽、组胺、透明质酸酶都具有潜在的神经毒性。蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以诱发脑炎，磷脂酶A可以促使神经系统磷脂膜释放出磷脂碱基蛋白及其他抗原，诱发免疫反应，导致脑组织损伤。Andrew等认为蜂蜇伤导致的是神经病变可能由过敏反应、毒素的直接作用、免疫反应介导心脏损伤蜂毒除可致溶血、出血和神经毒作用,亦能损害心肌。可能与蜂毒素抑制心肌线粒体Na-K＋ATP酶活性有关，导致心肌缺血、缺氧及心律失常，蜂毒素还可以诱发冠状动脉痉挛和继发性的血栓形成导致急性心肌梗死。有报道其机制可能为毒液使心脏各部分的动作电位时间和复极过程延长,心率减慢,QT间期延长,心肌异位节律点兴奋性增强而呈现室性心律失常。治疗措施局部处理药物治疗维持各脏器功能局部处理有蜂的尾刺留在皮内者，首先拔出蜂刺，最好能吸出部分毒液黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物质如食醋、3％硼酸、1％醋酸等冲洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液为酸性，伤口可用苏打、氨水、肥皂水及碱水等冲洗。局部用季德胜蛇药片加温水调和后外涂。也可用鲜马齿苋、小蓟、蒲公英、紫花地丁、景天三七、半边莲捣烂，局部湿敷，可有去毒止痒作用如意识清楚,应补充大量水份。发生过敏者可用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射或息斯敏等抗过敏药物。局部剧痛者，用冰敷或用0.1%利多卡因或0.5%～1%普鲁卡因局部封闭。重症在伤口近心端扎止血带，每隔15分钟放松一次，结扎时间不宜超过2h，重症者可静脉点滴肾上腺皮质激素类药物，并尽快到医院就诊药物治疗肾上腺皮质激素糖皮质激素具有抗毒、抗炎、抗免疫作用。因此，可用于治疗蜂毒所致的溶血。有文章报道，使用大剂量泼尼松龙冲击治疗蜂毒所致溶血性贫血有效，对合并消化道出血、腹膜炎和心、肝、肾损伤也是有效安全的。免疫治疗利用患者皮试阳性的蜂毒进行免疫治疗，起始剂量为0.1μg，每周1次，经过3～6个月时间达到维持剂量100μg，快速免疫治疗达到维持剂量的时间为数天，超快速免疫治疗仅需要几个小时，同样取得良好的防治效果。综合对症支持治疗对肝脏受损者可用保肝药物及支链氨基酸；消化道出血用质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂、生长抑素及输血处理；肾功能衰竭给予改善肾功能药物、利尿、限水限钠；DIC采用抗凝剂治疗；对脑功能保护可应用脱水剂、脑细胞激活剂及激素等。由于机体处于高分解代谢和负氮平衡，可输血浆、白蛋白、免疫球蛋白等。维持各脏器的功能保肝治疗纠正肾功能衰竭，及早采用血液或腹膜透析。保障循环功能，出现呼吸衰竭时予以人工呼吸，纠正肺水肿。高血钾应静脉滴注葡萄糖胰岛素，持续静脉滴注，使血钾降到正常范围。高血糖患者，先静脉注射正规胰岛素20U，以后持续小剂量静脉滴注，4~6U/h，至血糖正常为止。有过敏性气道梗阻者，早期使用肾上腺素有预防作用。对顽固性气道梗阻者，可行气管内插管或环甲膜穿刺，保持气管通畅。局部止痛用10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉注射，可解除局部肌肉痉挛。容易出现的问题只注重休克、脏器损害等治疗，不注意局部病灶处理，比如毒刺拔除、用药等。只注重休克处理，以为休克期渡过后即安全，忽视后期出现感染、横纹肌溶解、多脏器损害等严重情况。研究进展早期透析或预防性血液透析能有效的清除蜂毒的毒性成分及其代谢产物，还能降低急性肺水肿、喉头水肿、过敏性休克及多器官功能衰竭等致死性并发症的发生率。有研究提出对于大分子及与血浆蛋白结合的蜂毒素以及大分子代谢产物如磷脂酶A2、肌红蛋白和血红蛋白需用血浆置换去除。血液灌流对大多数毒物而言，消除率大于血液透析，但单纯血液灌流不能超滤多余的水份及纠正酸碱中毒及电解质紊乱，而连续性肾脏替代治疗可有效清除血中毒素及有害物质，改善组织氧合，精确维持水电解质及酸碱平衡，清除血液循环中代谢性废物，是抢救多器官衰竭患者的有效措施。还有报道认为由于血液透析中血液动力学改变，蜂毒在人体内循环运行加快，有可能加重心、肝、肾等重要脏器的损害，所以，对于蜂蜇伤合并多脏器损害者采用血液灌流，有严重水钠潴留及肾功能不全者串联血液透析有明显疗效。血浆置换和持续性静-静脉血液滤过（CVVH）治疗蜂蛰伤所致溶血性尿毒症，可明显改善肾功能、血红蛋白、血小板、间接胆红素、乳酸脱氢酶等指标。临床案例简易床旁血液灌流总结我们认为积极正确的院前急救，尽可能缩短伤后的无治疗期是减少休克、肾功能衰竭和死亡的关键，快速建立静脉通道，积极补液利尿，抗过敏，防治休克等治疗，早期血液净化治疗能有利于患者受损器官功能的恢复，缩短患者的住院时间。