503妇产科护理学【讲义】-(12)

第十六节妊娠期合并症病人的护理一、妊娠合并心脏病病人的护理妊娠期、分娩期及产褥期均可能使心脏病病人的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。(一)心脏病与妊娠的相互影响1.妊娠对心脏病的影响2.心脏病对妊娠的影响不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：(二)临床表现一般情况下，妊娠合并心脏病孕妇无特异性症状，只有发生心力衰竭时有以下表现：1.早期心力衰竭表现为：2.左心衰竭以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。3.右心衰竭以体静脉淤血的临床表现为主。4.全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成全心衰。(三)辅助检查(四)治疗原则心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。1.非孕期根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。2.妊娠期凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。3.分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。4.产褥期产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周后行绝育术。(五)护理问题1.活动无耐力与心排出量下降有关2.如厕自理缺陷与心功能不全需绝对卧床休息有关3.潜在并发症：心力衰竭，胎儿窘迫4.焦虑与害怕不确定的妊娠结果有关(六)护理措施1.妊娠期①加强孕期保健，定期进行产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。②预防心力衰竭，保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐。①防治疗诱发心力衰竭的各种因素，尤其是上呼吸道感染等。④指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识。发生急性心力衰竭时，病人应取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50％的乙醇湿化；按医嘱用药，如利尿剂、血管扩张剂、强心剂等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。2.分娩期①严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。上半身抬高。观察子宫收缩、胎头下降及胎儿宫内情况，第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标或持续监护。给予吸氧。严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。②缩短第二产程。③预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。静脉或肌内注射缩宫素(禁用麦角新碱)。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。②予心理支持。3.产褥期①产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。①功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳。(七)健康教育1.指导摄取清淡饮食，防止便秘。2.保持外阴部清洁。3.产后预防性使用抗生素及协助恢复心功能的药物。4.促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。5.不宜再妊娠者在产后1周作绝育术，未作绝育术者应严格避孕。6.详细制订出院计划。指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，包括如何自我照顾，限制活动程度，尤其是遵医嘱服药的重要性。二、妊娠合并糖尿病病人的护理妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的病人妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称妊娠期糖尿病。(一)糖尿病与妊娠的相互影响1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病。分娩过程中，产妇易发生低血糖。胎盘娩出后，若未及时下调胰岛素剂量，则易导致产妇低血糖症状的发生。妊娠期胰岛素的需要量增加，糖耐量减低。由于体内激素水平变化，孕妇极易发生酮症酸中毒。2.糖尿病对妊娠的影响(二)辅助检查(三)治疗原则糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度，确诊妊娠的可能性。允许妊娠者，需在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式。(四)护理问题1.营养失调：低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关2.知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识3.有胎儿受伤的危险与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关(五)护理措施(六)健康教育三、贫血贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠范畴。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。缺铁性贫血最为常见。(一)贫血与妊娠的相互影响(二)辅助检查1.血象呈小细胞低色素性贫血。血红蛋白100g／L，血细胞比容0.30或红细胞计数3.5×1012／L，则可诊断为妊娠期贫血。因妊娠所致的生理性贫血，血红蛋白在100～110g／L之间。2.血清铁测定孕妇血清铁6.5μmol／L，为缺铁性贫血。(三)治疗原则解除病因，治疗并发症，补充铁剂。如血红蛋白60g／L，接近预产期或短期内行剖宫产术者，宜少量多次输血。同时积极预防产后出血和产褥感染。(四)护理问题1.活动无耐力与贫血引起的疲倦有关2.有受伤的危险与贫血引起的头晕，眼花等症状有关3.有感染的危险与贫血导致机体抵抗力下降有关4.焦虑与担心自身和胎儿健康有关(五)护理措施1.预防妊娠前积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食等不良饮食习惯，适度增加营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。2.妊娠期3.分娩期临产前给止血药维生素K等并备新鲜血。严密观察产程，第二产程酌情给予阴道助产。预防产后出血。胎儿前肩娩出时，给予宫缩剂。4.产褥期密切观察子宫收缩及阴道流血，继续应用抗生素预防和控制感染，补充铁剂，纠正贫血。(六)健康教育第十七节产力异常病人的护理影响产妇分娩能否顺利进行的4个主要因素是产力、产道、胎儿和产妇的精神心理状态。这些因素在分娩过程中相互影响，其中任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩过程受阻，称为异常分娩，俗称难产。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。一、病因二、临床表现(一)子宫收缩乏力1.协调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。2.不协调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧子宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处，但宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛。这种宫缩易使产妇自觉宫缩强，持续腹痛，拒按，精神紧张，体力消耗，产程延长或停滞，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留。由于胎儿一胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫。3.产程曲线异常(1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。(2)活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。(3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。(4)第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，称第二产程延长。(5)第二产程停滞：第二产程中胎头下降无进展达1小时称第二产程停滞。(6)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程胎头下降速度1cm／h，称胎头下降延缓。(7)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞。(8)滞产：指总产程超过24小时。(二)子宫收缩过强1.协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。分娩在短时间内结束，总产程不足3小时称为急产。产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。2.不协调性子宫收缩过强有两种表现：三、对母儿的影响四、治疗原则1.子宫收缩乏力(1)协调性子宫收缩乏力：①一般处理：鼓励多进食，给予镇静剂；②加强子宫收缩：人工破膜、静脉滴注缩宫素；②二产程：如无头盆不称，可加强宫缩，双顶径已通过坐骨棘平面，行产钳助产③三产程：预防产后出血。(2)不协调性子宫收缩乏力：可酌情给镇静剂，禁用缩宫素。伴有胎儿宫内窘迫或伴有头盆不称，应行剖宫产。2.子宫收缩过强五、护理问题1.子宫收缩乏力(1)疲乏与产程延长、孕妇体力}肖耗、水电解质紊乱有关(2)有体液不足的危险与产程延长、过度疲乏影响摄入有关2.子宫收缩过强(1)急性疼痛与过频、过强的子宫收缩有关(2)焦虑与担心自身及胎儿安危有关六、护理措施1.子宫收缩乏力2.子宫收缩过强第十八节产道异常病人的护理一、骨产道异常的临床表现二、软产道异常的临床表现1.外阴异常外阴瘢痕、坚韧和水肿。2.阴道异常阴道横隔、纵隔、狭窄和尖锐湿疣。3.宫颈异常宫颈外口黏合、水肿、坚韧、瘢痕、宫颈癌和宫颈肌瘤。软产道异常可影响胎头娩出，容易发生软产道裂伤、出血和感染。三、护理问题四、护理措施