CAP的诊断

指南指导下的CAP诊断——简析中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）CAP的相关指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006）：中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.IDSA-ATS社区获得性肺炎诊治指南（2007）：ClinicalInfectionDisease，2007，44（2）：27-72.ERS-ESCMID成人下呼吸道感染诊治指南（2011）：ClinicalMicrobiologyandInfection，2011，17（6）：1-59.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016）：中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253-279CAP的诊治思路判断CAP诊断是否成立推测可能的病原体及耐药风险动态评估治疗效果评估严重程度，选择治疗场所合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗治疗后随访，健康宣教CAP的诊断标准1.1.2006肺炎指南：1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；4、白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润样阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病变、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的诊断标准1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南疑似CAP：急性起病的咳嗽伴至少一个新发的胸部症状，发热＞4天或气促/呼吸困难，除外其他原因确诊CAP：除上述特点外，胸部X线摄影出现新发阴影。在老年人群中，肺部阴影伴随急性的临床病变（无特异性），除外其他原因CAP的诊断标准1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南除相关的临床特征外，确诊肺炎需要肺部X线或其他影像技术显示渗出性病灶，无论有没有病原学依据CAP的诊断标准1.1.2016肺炎指南：1、社区发病2、肺炎相关的临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；4、白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；3、胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润样阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病变、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的诊断标准1.1.•强调社区发病•X线检查仍然是诊断的必备条件•肺炎是除外性的临床诊断社区发病与病原体1.1.肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视社区发病与病原体1.1.刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等．中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J]．中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：3-8社区发病与病原体1.1.TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．社区发病与病原体1.1.TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．社区发病与病原体1.1.肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视社区发病与病原体1.1.刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等．中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J]．中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：3-8社区发病与病原体TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．社区发病与病原体赵春江，张菲菲，王占伟，等.2012年中国成人社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性的多中心研究［J］．中华结核和呼吸杂志，2015，38(1)：18-22．社区发病与病原体ZhaoF，LiuG，,WuJ，etal．SurveillanceofMacrolideResistantMycoplasmapneumoniaeinBeijingChinafrom2008to2012．AntimicrobAgentsChemother.2013,57(3):1521–1523.社区发病与病原体红霉素阿奇霉素尹玉东，等(中华结核和呼吸杂志，2013，36(12)：954-958)38/53(71.7%)32/53(60.4%)曹彬，等(ClinInfectDis，2010，51(2)：189-194)46/67(69%)社区发病与病原体1.1.肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视社区发病与病原体1.1.JainS,SelfWH,WunderinkRG,etal.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.NEnglJMed.2015，373(5):415–427.社区发病与病原体1.1.BPathogensDetected，AccordingtoMonthandYearJainS,SelfWH,WunderinkRG,etal.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.NEnglJMed.2015，373(5):415–427.社区发病与病原体1.1.Ya-FenLiu,YanGao,Mei-FangChen,etal.Etiologicalanalysisandpredictivediagnosticmodelbuildingofcommunity-acquiredpneumoniainadultoutpatientsinBeijing,China.BMCInfectiousDiseases,2013,13:309社区发病与病原体1.1.ZhanY,YangZ,ChenR，etal.Respiratoryvirusisarealpathogeninimmunocompetentcommunity-acquiredpneumonia:comparingtoinfluenzalikeillnessandvolunteercontrols.BMCPulmMed.2014，14:144社区发病与病原体1.1.病毒已成为首要病原体？社区发病与病原体1.1.•目前病毒检出多采取鼻咽部咽拭子检测，尚不能有效区分定植与致病界限•病毒感染的范围在上下呼吸道不能完全分辨•抗菌药物对大部分肺炎患者有效•病毒性肺炎机制尚不明确，且除部分病毒外目前大部分无特效抗病毒药物社区发病与病原体1.1.•结合流行病学(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征早期诊断、早期抗病毒(48h内)及合理的支持对症治疗是降低病死率的关键手段(ⅡB)社区发病与病原体1.1.肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。高龄或存在基础疾病的患者G-菌则更常见肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视社区发病与病原体1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南1、在大部分下呼吸道感染的研究中，有相当比例患者没有病原学诊断2、在成年患者中可能像未成年患者一样能发现多种病原体混合感染社区发病与病原体1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南X线检查与肺炎1.1.诊断及鉴别诊断的依据提供病原学线索病情的评估标准X线检查与肺炎1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南对于疑似肺炎患者可以进行血清C反应蛋白（CRP）测定。当患者症状＞24小时，但CRP＜20mg/L，肺炎可能性极小；＞100mg/L肺炎可能性大CRP测定后仍不能明确的，考虑行X线检查明确或排除诊断X线检查与肺炎1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南对于疑似肺炎患者应常规进行胸片评估，以确定诊断及排除其他疾病对于住院的疑似肺炎但影像学阴性的患者，应进行抗感染治疗并在24-48小时内进行影像学复查X线检查与肺炎1.1.可能的病原体影像学特征细菌可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变病毒影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变鉴别诊断1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南吸入性肺炎：吞咽困难的患者出现急性下呼吸道感染症状，需要考虑吸入性肺炎可能，应进行X线检查[C3]左心室衰竭：年龄＞65岁患者出现端坐呼吸或心尖异位搏动，伴或不伴有心肌梗塞、高血压或房颤病史。血清BNP＜40pg/ml或NT-proBNP＜150pg/mg则左心室衰竭可能性不大[C3]肺栓塞：有以下情况之一的应考虑肺栓塞可能：有DVT或PE病史，过去4周制动，或者有恶性肿瘤[C3]小结1.1.肺炎的经验性诊治应随病原谱的变化不断更新结合症状、体征等主观因素和X线等客观检查以明确诊断