第二章外科学基础知识

Logo第二章外科学基础知识中国药科大学临床药学教研室于锋外科学范畴外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏感染：局限性感染病灶肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症…外科手术学外科手术三大问题：疼痛麻醉、镇痛（麻沸散）出血止血、输血感染无菌术、抗感染第一节无菌术(aseptictechnique)灭菌法高压蒸气灭菌法•最常用、最有效的方法。•高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周。•设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法•煮沸后再持续15~20min。火焰灭菌法•紧急情况下，金属器械可用此法。一、灭菌、消毒法消毒法药物（化学）消毒法：•消灭伤口、皮肤、某些物体和空气中的细菌。–碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。•浸泡消毒器械，时间不少于30min。气体熏蒸法•甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空气消毒。•环氧乙烷气体灭菌：用于不耐湿与热的物品。微波灭菌法二、手术人员和病人的准备手术人员的准备手术室的要求及管理•手术室基本人员组成手臂的消毒：•先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。•肥皂水刷洗乙醇浸泡法•肥皂水刷洗苯扎溴铵(新洁尔灭)浸泡法•0.5%碘伏溶液擦洗法•灭菌王刷手法手术人员穿衣戴帽•穿手术衣、戴手套•更换清洁鞋帽、衣裤及口罩–口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲。伤病员手术区皮肤准备术前备皮，洗净。从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则反之。手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围15cm区域。铺无菌布单。三、手术中的无菌原则手术中无菌原则穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区不得在手术人员背后传递器械布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，应先用纱布垫妥善保护周围组织手术前后清点器械敷料参观人员不要太靠近手术人员或经常走动四、围手术期处理手术基本操作切口•理想的切口：–显露充分，必要时便于延长–操作组织小，不切断重要的血管和神经–愈合牢固，且不影响功能–操作简单•伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰•持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式分离与暴露•钝性剥离•锐性剥离止血(打结)•钳夹结扎止血法•压迫止血法•电凝止血法•局部药物止血法缝合•是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。•基本原则：由深至浅对位缝合。•单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合手术的类型手术分类•急症手术•限期手术•择期手术对手术耐受力(安全性)的估计•手术耐受力良好•手术耐受力较好•手术耐受力较差•手术耐受力很差围手术期处理手术前准备•精神准备•提高手术耐受力方面的准备：–补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等•与麻醉有关的准备：–胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；全麻病人术前晚灌肠；–手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等术前预防性应用抗生素•涉及感染病灶或切口接近感染区的手术•肠道手术•大手术•污染严重，难以彻底清创者•癌肿和血管手术•有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙特殊准备•高血压•心脏病•呼吸功能不全•肝疾病•肾疾病•肾上腺皮质功能不全•糖尿病围手术期处理手术后处理•体位•观测生命体征：手术热(38℃,3~5天内恢复)•饮食、早期活动•镇静止痛•切口拆线和愈合记录–按污染程度分：Ⅰ(清洁切口)、Ⅱ(可能污染切口)、Ⅲ(污染切口)–切口愈合分：甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合术后并发症的防治1．术后出血术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱等。手术止血要彻底，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。2．肺不张与肺炎肺部并发症中最常见。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。应用各种止痛药和镇静剂。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。多数病人呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透视或拍片，即可确诊。严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。3．下肢深静脉血栓形成术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。皮肤发白或发绀，局部有压痛。血管造影可以确定病变的部位。手术后应加强早期活动，加速下肢静脉的回流。深静脉血栓形成后，卧床休息，抬高患肢，早期应用链激酶和尿激酶。4．急性胃扩张水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁呕吐，呕吐物潜血阳性。严重者呼吸急促，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。5．泌尿系统并发症（1）尿潴留较常见。腔手术、会阴部手术，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。凡是手术后6～8小时尚未排尿，或尿量甚少，次数频繁。在下腹部耻骨上区有明显的浊音区。可让病人作热敷或温水坐浴。如无效可进行导尿。（2）泌尿道感染手术后泌尿系统并发感染以膀胱炎最为常见。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征。如出现发冷、发热和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系统感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌药物。6．切口感染和裂开（1）切口感染：切口感染发生的时间大多在术后7～10天。手术后3～4天，已经正常的体温重新上升。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。严格无菌操作技术；广谱抗菌药物的预防性应用；严重污染切口的延期缝合；增强病人的抵抗力等。（2）切口裂开术后切口愈合不佳；切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；缝线过细，缝扎不紧；突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，只要没有感染，均应立即手术，重新逐层缝合腹壁，并加减张缝合。第二节外科病人的体液失调体液的容量及分布40％细胞内液体液占体重的60％组织间液15％20％细胞外液血浆5％体液量受多因素的影响：年龄、性别以及肥瘦♀50%；婴儿80%；1岁65%；过胖↓10%~20%；瘦↑10%。基本概念入量/ml出量/ml饮水1000～1500尿1000～1500食物700皮肤500氧化水300肺300～350粪100～150总量2000～25002000～2500成人每日水份出入量特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38℃—增加10%/1℃高温：气温超过32℃—增加10%/1℃呼吸加快或气管切开：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540正常人钠的代谢摄入：饮食4.5g/天排出：经皮肤经粪便经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食2—4g/天排出：经皮肤经粪便经肾脏（90％）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－血管紧张素—醛固酮系统下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素肾素—醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑多高钾血症少低钾血症水肿水中毒多水少缺水钠多高钠血症少低钠血症钾一、体液、电解质代谢的失调容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少等渗（急性）性脱水脱水低渗（继发）性脱水高渗（原发）性脱水（一）水钠代谢紊乱1.等渗性缺水水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失，细胞外液渗透压正常，可致等渗性脱水（isotonicdehydration）。血钠浓度仍维持在135～145mmol/L，渗透压仍保持在280～310mOsm/L。病因胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等临床表现急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿不口渴低血容量表现•丧失体重的5%休克表现•丧失体重的6～7%诊断病史+症状和体征+实验室检查实验室：•血液浓缩•尿比重增高治疗治本：解除病因治标：对症治疗即补液•输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/2～2/3为宜低渗性脱水（hypotonicdehydration）以失钠多于失水、细胞外液呈低渗透状态；血清钠浓度＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L为主要特征。病因：细胞外液丢失后只补充水体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加主要的病理生理改变以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。2.低渗性脱水临床表现细胞外液减少+低钠的症状和体征症状血压血清钠(mmol/L)尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木－＜135中度恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒＜130重度神志不清、键反射减弱或消失、昏迷休克＜120诊断病史+症状和体征+实验室检查血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：•尿比重：＜1.010•尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整低渗性缺水补钠公式公式1•日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量公式2•需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）基本知识17mmolNa+=1g钠盐日需量：•水量：2000ml•氯化钠量：4.5g•氯化钾量：3～6g尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1高渗性脱水（hypertonicdehydration）以失水多于失钠、细胞外液呈高渗透状态；血清钠浓度＞150mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L为主要特征。病因水摄入不足水丢失过多主要的病理生理改变细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿3.高渗性脱水临床表现缺水量（体重％）轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷诊断病史+临床表现+实验室检查(尿，血钠和血浓缩)血清钠浓度：＞15