糖尿病临床表现及并发症ppt课件

糖尿病（diabetesmellitus，DM）1.糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗2•糖尿病定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻3•以病因为依据的糖尿病新分类法:•——1999年，WHO提出的分类标准。4•一、1型糖尿病•由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏••（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）••（2）特发性糖尿病（原因未明确）5•（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）•标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；•2）胰岛素自身抗体（IAA）；•3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）•约有85％－90％的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。•（2）特发性糖尿病（原因未明确）•这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。。6•二、2型糖尿病•包括：•以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏•以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，•——为主要致病机制7•三、其他特殊类型的糖尿病•（一）胰岛β细胞功能基因异常•1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1α）,以前称MODY3•2.第７号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2•3.第２０号染色体，肝细胞核因子突变（ＨＮＦ-4α），以前称MODY1•4.线粒体DNA突变•5.其他8•（二）胰岛素作用基因异常•1.A型胰岛素抵抗征•2.Leprechaunis症•3.Rabson-mendenhall综合征•4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病•5.其他9•（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病•1、胰腺炎•2、胰腺创伤/胰腺切除术后•3、胰腺肿瘤•4、胰腺囊性纤维化•5、血色病•6、纤维钙化性胰腺病•7、其他10•（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病•1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine•3、Nicotinicacid（烟酸）4、糖皮质激素•5、甲状腺激素6、Diazoxide•7、β-受体激动剂8、Thiazides（噻嗪类）•9、Dilantin（苯妥英）10、α-干扰素•11、其他11•(五)内分泌疾病**•(六)感染•1、先天性风疹病毒感染•2、巨细胞病毒感染•3、其他•（七）非常见型免疫介导性糖尿病•1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）•2、抗胰岛素受体抗体阳性•3、其他12•（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征1、Down’s综合征2、Klinefelter’s综合征3、Rurner’s综合征4、Wolgram’s综合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel综合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli综合征11、其他13•四、妊娠糖尿病（GDM）•怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者•发生的糖尿病。•怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并•妊娠。14病因和发病机制•糖尿病的病因尚未完全阐明。•目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。•大部分病例为多基因遗传病。15•一、1型糖尿病•由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。•（1）遗传易感性•（2）环境因素16环境因素遗传因素免疫紊乱HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病17•其发生发展可分为6个阶段：•第1期－遗传易感性•第2期－启动自身免疫反应•第3期－免疫学异常•该期循环中会出现一组自身抗体•ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体•GAD:谷氨酸脱羧酶抗体•GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型•和2型。•第4期－进行性β细胞功能丧失•第5期－临床糖尿病•第6期－1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。•181型糖尿病的风险预测ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。多种抗体联合检测可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA:——两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年内为39%，5年内为68%；——三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估计高达100%。19•二、2型糖尿病•以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。20（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。21临床表现•三多一少——代谢紊乱综合症•许多无症状,体检发现(约2/3)•多尿、多饮、多食、消瘦•血糖增高→尿糖阳性→渗透性•利尿→多尿、多饮。•糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多•→消瘦、多食。22并发症•（一）急性并发症•1、酮症酸中毒•2、糖尿病高渗状态•3、乳酸性酸中毒23•（二）慢性并发症•1、糖尿病肾病•糖尿病微血管并发症——毛细血管间肾小球硬化症。•分5期：•Ⅰ期：高灌注期•Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚•Ⅲ期：早期糖尿病肾病期•Ⅳ期：临床糖尿病肾病期•Ⅴ期：终末期，氮质血症期24•2.糖尿病视网膜病变——糖尿病微血管并发症•眼底改变：•非增殖型：视网膜内•增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离——失明•3.糖尿病性心脏病变——心脏大血管、微血管、神经病变•冠心病•糖尿病心肌病•糖尿病心脏自主神经病变•4.糖尿病性脑血管病变•多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；•其次是脑出血。25•5、糖尿病神经病变•其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。•自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。•6、眼的其他病变：•白内障、青光眼、黄斑病等。•7、糖尿病足•糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。26•（三）感染——免疫功能低•化脓性细菌感染：多见皮肤•肺结核•真菌感染27实验室检查•一、尿糖•二、血糖是诊断糖尿病的主要依据•是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。•三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）•当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。•清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。28•四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）•血红蛋白中2条β链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。•1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。•2、红细胞寿命为120天•意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况。•五、自身免疫反应的标志性抗体•标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；•2）胰岛素自身抗体（IAA）；•3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）•约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。29•五、血浆胰岛素和C肽测定•血浆胰岛素β细胞分泌胰岛素功能的指标参考。•血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从β细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛β细胞功能。30••诊断标准：1999年WHO标准•典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L•或•空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L•或•OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L•单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，•(每种检查必须重复一次以确诊)31•几点说明：•1、正常:FPG6.1mmol/L(110mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)•2、空腹血糖减损（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）•3、糖耐量减低（IGT）：FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）32诊断时应注意：•除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；•血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；•随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；•空腹指无能量摄入至少8小时；•随机血糖不能用于诊断IGT和IFG；•应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。33•（一）1型和2型的区别•一般〈30岁•起病急是1型糖尿病•中度到重度症状•明显体重减轻•消瘦•尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病•空腹或餐后C-肽低下•免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）二、鉴别诊断34•（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高•——肾性尿糖（肾糖阈降低）•——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水杨酸,青霉素等可造成尿•糖假阳性。•——继发性糖尿病•－肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬•细胞瘤、其他•——药物引起高血糖•噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。•——其他•甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病•病人等。35糖尿病的治疗36.糖尿病治疗总策略•强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育病情监测药物治疗体育锻炼饮食治疗37•一、一般治疗•糖尿病基本知识教育和治疗控制要求•治疗目的：消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命38•二、饮食治疗•是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。•39合理控制总热能：•1.热能的概念•营养素分类及产品：•营养素来源产热（kcal/g）•蛋白质动植物4•脂肪油料、脂肪9•碳水化合物糖、单双多糖4•淀粉•热能平衡=摄入热能-消耗热能——糖尿病饮食治疗的原则40•2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）•以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要——糖尿病饮食治疗的原则41•3.简单估算理想体重•标准体重（公斤）=身高（厘米）-105•体重允许范围：标准体重10%•肥胖：体重标准体重20%•消瘦：体重标准体重20%(18%)——糖尿病饮食治疗的原则42354040-45重度体力劳动者303540中度体力劳动者20-2525-3035轻度体力劳动者1515-2020-25卧床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天劳动强度——糖尿病饮食治疗的原则饮食中的合理热量43•1.主食类食品以碳水化合物为主•碳水化合物：•糖：分为单糖、双糖和糖醇•单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；•双糖主要指蔗糖、乳糖等；•糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。–淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，–应做为热量的主要来源。•——主食类食品提供的热能占每日总热能的55～60%——糖尿病饮食治疗的原则442.限制脂肪摄入•脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。•过多摄入脂肪：•与心、脑血管疾病发生有关•可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高•脂肪提供的热量应低于总热量的30%•每天每千克标准体重0.6-1.0g•胆固醇摄入量300mg/d——糖尿病饮食治疗的原则45•3.蛋白质•成人每天每千克标准体重0.8-1.2g•占总热量的12-15％