阴茎肿瘤

阴茎肿瘤31PenisTumor吴雪飞IMCA.良性病变、癌前病变、病毒相关病变B.阴茎癌C.原发肿瘤的外科处理D.腹股沟淋巴结的治疗E.放射治疗和化学治疗概要CONTENTS良性病变、癌前病变、病毒相关病变良性病变•囊肿•良性肿瘤•异物•丘疹IMC有疑问时均需对阴茎病变作组织活检癌前病变•皮角•云母状和角化性龟头炎•干燥性龟头炎•黏膜白斑病毒相关病变•尖锐湿疣•Bowen样丘疹病•Kaposi肉瘤IMC阴茎癌1.流行病学2.病因学3.病理4.诊断学流行病学、病因学、病理学流行病学•与生活水平及卫生条件密切相关。•欧洲0.1-0.9/10万•美国0.7-0.9/10万•在亚洲、非洲以及南美洲的部分地区发病率高达19/10万•上海市1988年统计发病率为0.34/10万病因学病理学•包茎与包皮过长,包皮垢堆积刺激和炎症•人类乳头瘤病毒感染（HPV）•吸烟、外生殖器疣、阴茎损伤、性伙伴数量•新生儿期包皮环切术已被证明是有效预防措施•鳞状细胞癌（95%）•基底细胞癌、腺癌、黑色素瘤、肉瘤等少见•转移癌罕见IMCIMC诊断学症状与体征、查体•阴茎癌多见于40-60岁有包茎或包皮过长者。•最常发生于阴茎头（46%）、包皮（21%）•临床表现为阴茎头部丘疹、溃疡、疣状物或菜花状肿物，可伴有糜烂、出血、有恶臭分泌物。•包茎患者隔包皮触诊时，可有肿物或结节感。•出现远处转移时可出现消瘦、贫血、恶病质等全身表现•查体：肿瘤大小、位置、活动度、是否侵犯尿道或阴茎海绵体。双侧腹股沟淋巴结触诊非常重要。IMC诊断学组织活检鳞状细胞癌（95%）基底细胞癌、腺癌、黑色素瘤、肉瘤等少见，转移癌罕见。•恰当的组织活检对诊断和治疗计划是必需的。•鳞癌的亚型有常见型（59%）、乳头状（15%）、基底细胞样（10%）、疣（10%）、疣状（3%）和肉瘤样（3%）•可明确肿瘤浸润深度、有无侵犯血管、组织学分期等信息。IMC分级与分期阴茎鳞状细胞癌Broders分级分级组织学特征分级组织学特征分级组织学特征1，高分化明显的细胞间桥明显的角化珠形成细胞核轻度异形核分裂象少2/3，中分化偶见细胞间桥少数角化珠细胞核中度异形核分裂象增多4，低分化细胞核明显多形性大量核分裂象肿瘤坏死无角化珠IMC分级与分期角化程度0分：无角化珠。角化细胞25％1分：无角化珠。角化细胞25％～50％2分：不完整的角化珠或角化细胞占50％～75％3分：角化珠形成或角化细胞75％核分裂象（每高倍视野）0分：≥10个核分裂象1分：6～9个核分裂象2分：3～5个核分裂象3分：0～2个核分裂象细胞非典型增生0分：所有细胞非典型增生1分：多数非典型细胞/每高倍视野2分：中等量非典型细胞/每高倍视野3分：少数非典型细胞/每高倍视野炎细胞渗出0分：无炎细胞出现1分：炎细胞（淋巴细胞）出现细胞分化1级8～10分细胞分化2级5～7分细胞分化3级3～4分细胞分化4级0～2分阴茎鳞状细胞癌Maiche分级IMC诊断学2009UICC阴茎癌TNM分期区域淋巴结(N)Nx:局部淋巴结不能评估N0:未发现局部淋巴结转移N1:单个活动的腹股沟淋巴结转移N2:多个或双侧活动的腹股沟淋巴结转移N3:单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结或髂淋巴结转移远处转移(M)Mx:不能评估远处转移M0:无远处转移M1:远处转移原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤不能评估T0未发现原发肿瘤Tis原位癌Ta非浸润性疣状癌T1肿瘤侵犯皮下结缔组织T1a肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管浸润，且分化良好T1b肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管浸润或分化差T2肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体T3肿瘤侵犯尿道T4肿瘤侵犯其他相邻组织结构IMC诊断学实验室检查影像学检查•阴茎癌患者的实验室检查结果常为正常的。•慢性病程、营养不良、病变区域广泛化脓性感染及有转移的患者可能表现贫血、白细胞增多及低蛋白血症。•原发灶及腹股沟淋巴结转移易于在常规查体时发现及评估。•阴茎肿瘤软组织成像可使用超声或MRI。•腹股沟区体检仍然是临床评价有无转移的金标准。•CT或MRI可用于评估非常肥胖或做过腹股沟区手术的患者的检查。IMC诊断学IMC原发肿瘤的外科处理手术切除：治疗阴茎肿瘤的金标准•保留阴茎术后的局部复发率较传统手术高，且需要长期随访。•阴茎切除术仍然是较大或浸润较深病变的标准治疗，以获得对肿瘤的迅速控制。IMC原发肿瘤的外科处理保留阴茎的术式•低分级和分期（Tis,Ta,T1；分级1和2），病变较小的患者是保留阴茎手术的最佳候选者•保留阴茎：最大限度保留长度，可能的情况下保留阴茎头感觉。•治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除、阴茎部分切除、激光治疗、放疗等。•复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。如果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。IMC原发肿瘤的外科处理阴茎全切除术•T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。T2期阴茎癌行部分切除术后不能保留有功能的残端时也应行阴茎全切除和会阴尿道重建。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。•当阴囊受累及时（T4期），阴茎全切术和阴囊、睾丸切除术同时进行。IMC腹股沟淋巴结的治疗区域淋巴结有无转移、能否根治切除是影响生存率的决定因素可触及肿大淋巴结的患者当中只有50％有淋巴结转移。未触及区域淋巴结肿大的患者当中，有20％伴有淋巴结转移。预防性的淋巴结清扫存有争议。但有研究显示通过预防性的淋巴结清扫证实有淋巴结转移的患者5年生存率可达到80％－90％，但通过观察与等待策略，出现淋巴结转移时再行淋巴结清扫的患者5年生存率只有30％－40％。推荐对于下列情况之一者①阴茎癌为低分化②阴茎癌G3级及以上③T2期及以上④肿瘤伴有血管及淋巴管浸润，进行预防性的腹股沟淋巴结清扫。根据阴茎淋巴交叉引流的特点,需行双侧清扫。IMC腹股沟淋巴结的治疗为明确有无淋巴结转移，可进行“前哨淋巴结”活检。术中在原发灶使用生物活性染料和示踪剂进行动态前哨淋巴结活检技术超微磁性铁氧化物结合核磁共振检查也可提高对淋巴结转移的检出率，但存在一定的假阳性IMC腹股沟淋巴结的处理流程低危患者IMC腹股沟淋巴结的处理流程高危患者IMC腹股沟淋巴结的处理流程远处转移患者IMC阴茎癌的放疗和化疗化疗放疗放射性治疗1.对原位肿瘤外放射治疗及近距离放射治疗可能是有效的治疗方法，但仍有显著缺陷。2.对放疗后持续性淋巴结肿大，放射性坏死及肿瘤复发的患者，可能仍需行补救性阴茎切除术。3.腹股沟区皮肤对放疗耐受性较差，且目前资料支持手术清扫淋巴结效果优于放疗。但仍可用于无法耐受手术清扫的患者的姑息性治疗。仍以手术为主要治疗方式化学治疗1.资料显示对阴茎癌的化学治疗经验比较有限。2.对于进展性阴茎癌，多种药物如顺铂、氨甲喋呤和博来霉素，在平均时间6个月显示超过50^%的有效率，但平均生存时间少于一年，毒副反应可能比较显著。3.对于局部进展性阴茎癌，化疗联合手术或放疗可能相对单种疗法可提高疗效，但仍需要随机试验。阴茎癌随访指南肿瘤原发灶·保守治疗患者：随访每2月一次至两年，第3年每3个月一次，推荐长程随访每6个月一次。随访方法应当采用身体检查/自我检查。·阴茎部分/全部切除患者：随访每4月一次至两年，第3年随访两次，继而每年1次。区域淋巴结及远处转移·推荐腹股沟检查每2月一次至两年，第3年每3个月一次，第4-5年每6个月一次。·如果采用腹股沟淋巴结清扫术(pN0)，推荐治疗后前2年每4个月检查一次，第3年每6个月一次，此后，视具体情况而定。·如果采用腹股沟淋巴结清扫术(pN+)，推荐治疗后前2年每2个月检查一次，第3年每4个月一次，3年以后建议每6-12个月检查一次。·骨扫描和其他检查仅被推荐用于有相关症状的患者。Thanks!PPTBYYuuya.Kazesaki谢谢大家