DSM-5解读与诊断思维变革(罗诚总)

云南省精神病医院中西医结合精神康复科罗诚1DSM-5解读与诊断思维云南省精神医学会第四届年会汇报变革诊断学争议•美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）•这是这一诊断精神疾病的标准参考指南在十几年来的第一次全面更新。Nature493,，11(03January2013)doi:10.1038/493011a1）DSM发展历程与概览2）DSM-5分章解读3）DSM-5交叉性问题4）DSM-5精神疾病的评估5）DSM-5与DSM-4及ICD-11的异同6）小结34DSM（美国精神疾病诊断与统计手册）是由美国精神医学学会（APA）所发表，内容涵盖用来诊断精神疾病的种类、症状以及其他标准。随着神经影像学、遗传学及行为科学方面的研究，对精神疾病的认识不断扩展，自1952年出版以来，该手册被定期更新。DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,20136适用于不同治疗取向的专业人员：生物的、精神动力学的、认知的、行为的、人际的、家庭、系统的适用于不同岗位的专业人员：精神科医生、其他医生、心理学工作者、社会工作者、护士、咨询师、司法和法律专家、职业和康复治疗师及其他健康专业人员适用于不同的临床场所：住院、门诊、日间医院、联合会诊、临床、私人开业和初级保健以及社区精神障碍门诊1918年美国医学-心理学协会列出22个障碍在精神服务机构收集统计数据1948年WHO《国际疾病、伤残、死因统一分类手册》第六版问世。第V章“精神病、神经症和人格障碍”内容。精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家之间，因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。7根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被发展出来，开始是由于美国二战后退伍军人综合症在门诊上的表现，认为ICD-6中“精神病、神经症和人格障碍”不能满足临床需要，因而需要更多客观的词汇来进行精神病学研究，于是将ICD-6改编为DSM-I。为退伍军人综合症设置的DSM-1，当中列有60种不同的精神疾病。8改变不大，对DSM-I内容进行充实。以上这两版大量受到AdolfMeyer精神生物学和心理动力学方法的影响，因而时常出现精神分析学派的术语。在这两版中所谓正常与非正常之间并没有一个准确的区别，且没有诊断准则而是使用描述性语句，所有的精神疾病都被视为一种对环境事件的反应，故精神疾病存在于一整个行为连续光谱之上。因此，每个人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越严重的人，在功能运作上就拥有越多的困难。前面两版的DSM对精神病与精神官能症作了一个区分。精神病是一种严重的精神疾病，其特色为与现实脱离。精神病通常会有幻觉、妄想与非逻辑性思考。精神官能症是一种比较轻微的精神疾病，其特色为将现实扭曲，但并没有完全与现实脱离。精神官能症通常会有焦躁与忧郁。9放弃了部分心理动力学观点，改而使用一套较中立客观的医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM变成了一个“非理论性”的手册，而它不探讨精神疾病的成因。改变有：传统的对精神官能症/神经症和精神病的划分就被取消了。精神官能症或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而删除了理论根据后，一些心理学家则批评DSM系统只是一堆医学术语而没有医学“根据”。10确立了症状标准、病程标准、严重标准、排除标准五轴系统的设立，对于病患之更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。取消了“内源性”“外源性”“功能性”“器质性”等词汇。取消了一批诊断，新增了一批诊断。诊断230个。第三版修订版（DSM-III-R）于1987出版。11相对DSM-III-tr变化不大引入文献研究方法进行版本实验诊断词汇向ICD-10靠拢包括172种疾患诊断标准（297种包括鉴别病种）12简化精神分裂症、取消了前驱期和残留期与充分发展期的人为区别，加强了阴性症状的诊断价值。制定了分裂情感性精神病标准。取消了不典型性精神病。简化躯体化障碍诊断标准，有37向症状中必须存在12-14项减为8项必须存在3项。简化儿童精神障碍分类，合并了注意缺陷与行为问题、违拗、对抗障碍。取消了儿童焦虑障碍。特殊发育障碍明确分为学习障碍、运动技能障碍、言语交流障碍。13广泛性发育障碍分出了孤独症、Rett病与Asperer病。取消刻板运动障碍并简化抽动障碍。进食障碍与排泄障碍并列。第四版修订版（DSM-IV-tR）于2000年出版。14DSM-IV正式诊断术语为“障碍”，因为大多数疾病没有足够的特征确定是一种具体的疾病。除PTSD外病因无特异性。诊断标准类出的所有表现，而且大多数标准提出符合其中几条可以得出诊断。对诊断名词都有临床描述，提高了可靠性。对每一障碍的有关的特征都做了描述。当所需条件不充分时，规定可以做出延期诊断和临时性诊断。继续使用5轴诊断，便于全面评估病人和与各个健康提供者保持沟通与对话。但一致性不高。15坚持非理性派理论，使得每个障碍之间不能清楚地区分，遭到精神病理学派的异议。精神分析学派的医生不愿意使用。信度不够高，比其他医学有更多的共病，造成统计困难。过于经验主义而缺乏理论，诊断条目只能依托于体征和症状，特别是认知和行为方面。16DSM与国际通用的国际疾病与相关健康问题之统计分类（ICD）是相同步的，ICD是国际间经常使用的另一个选择，两者比较起来：DSM较为精确，而DSM-I是ICD-6的变型体。DSM与ICD都假设了许多医学概念以及词汇，且皆述及存在有明确的疾患，而且这些可见异常的一些“诊断准则”而被诊断出来；不同的是，过去ICD系统较著重于疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则。17美国医学会不满ICD-9的诊断含糊性，因而将ICD-9改编成ICD-9-CM(临床修饰版)以应用于DSM系统上，直到1992年ICD-10出版后其诊断准则及内容力求与DSM-IV内容相符。18为了补足DSM以及ICD系统以及其它诊断系统如国际损伤、功能及障碍分类系统(ICIDH/ICIDH-II)只偏向于疾病诊断而无法对疾病如精神疾患及生理疾病进行整体功能评估，因而1999年在美国召开《国际健康功能与身心障碍分类系统》(ICF)会议，而2002年又于澳洲召开ICF世界会议，而此后时常召开会议并邀请各卫生、社工、心理等相关专业人员进行编制，截至2013年为止仍尚在编辑中。而台湾则是第一个开始使用ICF进行精神疾患以及其它生理疾病需求评估的国家；DSM-5则是参考ICF架构编制而成。19与ICD系统统一重溯DSM简洁的操作性更加兼顾各适用人群尊重医学客观依据性，建立神经、基因等相关的生物学诊断备用诊断模型。201999年启动，提出四点指导原则◦1）改进临床使用的效用（首要目标）◦2）修改应基于研究证据◦3）DSM-5应尽可能与以前的诊断标准保持延续性◦4）修改建议的范畴不应有事先的限制DSM-5领域内研究，分为两类研究◦大型学术机构：大样本，测试不同人群中各类诊断的信度◦日常临床实践：提供不同使用者在临床实践中运用的表现公众及专业人士评审◦自2010年起APA将DSM-5修订草案放在，由公众及专业人士评审，共收到13000多条在线反馈专家评审◦成立13个工作小组，成员来自相关领域的专家◦2012.12月，APA批准通过了DSM-521DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,201322第一部分：DSM-5基础第二部分：主要元素：诊断标准和编码病种157种第三部分：新出现的测量方法与模型附录索引分类反映了疾病间神经科学交叉研究的最新证据，如遗传易感性和家族风险◦迄今为止精神疾病领域最大的全基因组研究（lancet，2013年），鉴别了孤独症、多动症、精神分裂症、双相障碍和抑郁症之间的共享多态性A.神经发育障碍B.精神分裂症谱系和其他精神病性障碍C.双相及相关障碍D.抑郁障碍E.焦虑障碍F.强迫及相关障碍G.创伤和应激相关障碍H.分离障碍J.躯体症状及相关障碍K.喂养与进食障碍L.排泄障碍M.睡眠-觉醒障碍N.性功能障碍P.性别焦虑症Q.破坏性冲动控制和行为障碍R.物质相关和成瘾障碍S.神经认知障碍T.人格障碍U.性倒错障碍V.其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能引起重点临床关注的其他精神障碍–评估方法–文化构成–DSM-5中可选的人格障碍模型–进一步研究的因素第三部分作为一个特定的单元，与诊断标准、正文和临床编码分开，因为这些内容对临床使用方面有初步帮助，但仍需要进一步的研究后，方可作为手册主体的一部分而正式推荐–这种区分清楚地传达给读者：这部分内容可能有助于临床及医疗回顾，但不是某种精神疾病正式诊断的一部分，且不能因此而使用28注重循证依据注重现实操作注重普遍观念注重纵横对接DSM-5的分类改变理念（注重）29DSM-5的分类改变理念（减少与加强）减少主观理论减少年龄差异减少逻辑结构强化标注强化共病放弃历史主观理论取消部分特有年龄分类取消多轴及分裂症分型紧张症严重程度类别病因症状治疗效能生物时间常见症状谱治疗效能病因同时反映人格特质易感性分类：内在因素（抑郁障碍、焦虑障碍、强迫症及相关障碍、创伤和应激相关障碍、分离性障碍、躯体形式障碍、喂养和进食障碍、睡眠-觉醒障碍和性功能障碍）及外部环境（破坏性冲动控制和行为障碍、物质相关及成瘾性障碍）30313233神经发育障碍神经认知障碍心理障碍分出到症状章节其他精神疾病精神分裂症谱及……双相和抑郁两个专门章节叉34PD-GAD强迫、应激分出成章躯体症状及相关障碍睡眠-醒觉障碍叉进入应激成节成两章进入应激成节35DSM-IVDSM-51通常初诊断于於婴儿期、儿童期、或青春期的疾患2譫妄、痴呆、失忆性疾患、及其他认知疾患3另一种医学状况造成的精神疾患4物质关联疾患5精神分裂病及其他精神病性疾患6情感性疾患7焦虑性疾患8身体型疾患9人为疾患10解离性疾患11性疾患及性别认同疾患12饮食性疾患13睡眠性疾患14他处未分类之衝动控制疾患15适应性疾患16人格疾患17可能为临床注意点的其他状况1.神经发育障碍2.精神分裂症谱系和其他精神病性障碍3.双相及相关障碍4.抑郁障碍5.焦虑障碍6.强迫及相关障碍7.创伤和应激相关障碍8.分离障碍9.躯体症状及相关障碍10.喂养与进食障碍11.排泄障碍12.睡眠-觉醒障碍13.性功能障碍14.性别焦虑症15.破坏性冲动控制和品行障碍16.物质相关和成瘾障碍17.神经认知障碍18.人格障碍19.性倒错障碍20.其他精神障碍21.药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应22.可能引起重点临床关注的其他精神障碍36精神障碍是以临床显著的个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的一种综合征，它反映了个体心理、生理、发育过程中相关的精神功能障碍精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损害相关对于因为压力或丧失(如爱人死亡)而产生的可以预见的、文化认知所理解的反应，并不属于精神障碍社会偏差行为（例如政治、宗教、性）主要属于个人与社会的冲突，这类问题也不属于精神障碍，除非这种偏差行为或冲突是因上述个体功能障碍所导致的DiagnosticAndStatisticalManualOfMenta