医生进修申请表

附件3医药卫生人员进修申请表进修科目（注：进修临床专业请付执业医师执照复印件）姓名选送单位单位地址单位电话邮政编码二OO年月日-2-姓名性别年龄健康状况本人成份文化程度是否党团员籍贯职务职称何时参加工作现在工作单位主要学历起止年月学校名称主要工作经历起止年月工作单位名称职务-3-本人政治表现本人专业水平本人外语水平选意送单位见（盖章）年月日上门级审行核政意部见（盖章）年月日接意受单位见（盖章）年月日-4-结业鉴定和考核成绩个人鉴定年月日科室考核进修期限年月日至年月日进修考勤全勤病假事假医德技能医疗文件成绩医德优、良、可、差技能优、良、可、差医疗文件优、良、可、差（签名）年月日医院鉴定（盖章）年月日-5-