阴道微生态临床应用的新理念

阴道微生态临床应用与混合感染1女性阴道微生态2阴道微生态临床应用与混合性阴道炎3阴道感染的实验室诊断概念与策略内容女性阴道微生态的临床应用4人体微生态系统口腔生殖道泌尿道胃肠道人体微生态系统呼吸道阴道原籍菌(乳酸杆菌)数量:8x107cfu/ml5%95%123由细菌以及念珠菌、支原体等组成正常育龄妇女阴道内有200种微生物这些微生物在阴道内形成生态平衡。•阴道菌群（阴道的微生态系统）阴道微生态的概念女性生殖道微生物学女性生殖道微生物分类细菌需氧菌厌氧菌胞内微生物支原体衣原体真菌原虫健康女性每克阴道分泌物中含有109细菌菌落（1×109CFU/g）维持酸性环境形成保护性菌膜杀灭致病菌乳酸杆菌正常阴道菌群作用阴道微生态平衡的核心：维持乳酸菌特别是产H2O2乳酸菌在阴道菌群中的优势地位！在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜，防止入侵微生物在阴道粘膜上定植乳酸菌产生的乳酸使阴道分泌物维持酸性环境乳酸菌产生的H2O2可杀灭入侵的致病菌维持正常阴道微生态的基础适度的阴道局部免疫功能、正常阴道pH值和清洁度、阴道黏膜的连续性及完整性、雌激素水平规律性女性阴道微生态阴道微生物菌群目前研究，阴道菌群的结果：阴道分泌物中兼性厌氧的乳酸杆菌是育龄期健康女性阴道内的优势菌正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为10:1正常阴道菌群乳杆菌（Lactobacillus）葡萄球菌肠球菌棒状杆菌拟杆菌链球菌大肠杆菌双歧杆菌加德纳菌消化链球菌韦荣球菌乳杆菌的作用机制分解糖原，维持阴道酸性环境产生多种抑菌物质：乙酸、16-18碳脂肪酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等竞争粘附：也称占位性保护竞争营养物：通过竞争营养物而干扰一些厌氧菌如白色假丝酵母菌（白念）的生长刺激免疫系统：激活巨噬细胞、NK细胞等多种免疫细胞，提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染能力阴道微生态失调正常阴道微生态受外力、手术、分娩、冲洗、性生活等，破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能卵巢功能低下、全身性疾病、大剂量抗生素、抗肿瘤药物或免疫抑制剂的使用，导致阴道菌群变化导致感染性疾病发生——下生殖道炎症1女性阴道微生态2阴道微生态临床应用与混合性阴道炎3阴道感染的实验室诊断概念与策略内容女性阴道微生态的临床应用4我国GTI诊治现状：“两高两低”费用高至少400亿元/年复发率高50%，1亿人次/年治愈率低不足60%抗生素合理使用率低WHO规定30%我国实60～80%当今临床工作面临的挑战?有症状不能明确诊断治疗后仍有症状BV→RBVVVC→RVVCVVC→BV“两个忽略”问题的根源：临床妇产科医生及患者“协作性”的急切治疗明确病原微生物阴道微生态失调及其恢复该微生态阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态改变，都可能导致阴道感染RL.Sweet.InfectiousDiseasesofFemaleGenitalTract,5th.2009阴道感染的本质.是阴道微生态失衡TV(AV）BV（CV）VVC(CV）炎症？检验诊断VS临床诊断近50%检验结果与临床不符临床：分泌物正常检验：清洁度不正常临床：有BV体征检验：唾液酸苷酶阴性临床：有体征分泌物性状符合TV检验：未发现滴虫临床：有体征，分泌物性状符合VVC检验：未发现真菌菌丝及芽孢原因1没有关注阴道微生态产H2O2LB真菌VVCTVBVAVCV原虫厌氧需氧细菌不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异LBCAN.CATr.Gard.Prev.Pept.mob.GBS.Ente.Stap.Coli.Shi.循证研究：如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常，即使以上3项指标都已经正常，复发的可能性很大。临床体征，症状消失，病原体消失未考虑微生态是否恢复正常阴道感染复发率高的主要原因----阴道微生态未恢复！治疗方案疗效评价标准2单一消炎杀菌很少考虑生态治疗1全国妇产科感染协作组提出：将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！原因2没有关注混合感染40%（10种）60%（26种）常见阴道感染的类型（36种）单一感染混合感染需氧菌阴道炎AV细菌性阴道病BV细胞溶解性阴道病CV脱屑性阴道炎DV滴虫阴道炎TV外阴阴道假丝酵母菌病VVC厌氧菌增殖需氧菌增值菌群失调菌群抑制单一感染：10种（40%）VVC+CV.VVC+BV.AV+BV.VVC+AV.VVC+TV.TV+AV.TV+BVAV+厌氧菌增殖TV+厌氧菌增殖VVC+厌氧菌增殖TV+需氧菌增值BV+需氧菌增殖VVC+需氧菌增值菌群失调合并其他感染VVC合并其他感染双重感染15种（45%）AV+BV+VVCAV+BV+TVVVC+BV+TVAV+TV+VVCAV+BV+TV+VVCVVC+TV+厌氧菌增值AV+VVC+厌氧菌增值BV+VVC+需氧菌增值TV+BV+需氧菌增值VVC+TV+需氧菌增值VVC+BV+其他感染多重感染11种（15%）药理学研究证实保妇康栓抑杀HPV、流感等病毒、抑杀细菌、真菌、支原体、滴虫等，可治混合感染广谱抗感染提高机体免疫力类雌激素样作用活血化瘀去腐生肌增加末梢血白细胞数，增强巨噬细胞的吞噬能力。有效成份均有挥发性，能渗入病变组织深部，促进损伤组织更新修复。改变老年女性阴道细胞学（阴道粘膜年轻化）又无雌激素的不良反应、不会引起癌症。单品治疗混合感染抗厌氧菌；真菌；抗细菌、滴虫；抗HPV感染；抗淋病、抗衣原体感染平衡阴道微生态提高阴道清洁度；增加末梢血的白细胞数增强吞噬细胞吞噬能力广谱抗病原微生物纯中药制剂不影响阴道内环境增强免疫力混合感染1女性阴道微生态2阴道微生态临床应用与混合性阴道炎3阴道感染的实验室诊断概念与策略内容女性阴道微生态的临床应用4阴道分泌物常用检查的意义涂片镜检细胞杂菌LEPOSNaGUSGADP塗片染色镜检/Nugent评分生化检查G+球菌G+杆菌G-球菌G-杆菌清洁度滴虫霉菌WBC.PO功能；厌氧.需氧临床信息：临床诊断分泌物性状、量、色、味---组合分析---形态学/功能学检查形态学分析可发现所有致病微生物功能学分析可鉴定这些微生物是什么？全面、系统、规范、标准全国妇产科感染协作组推荐诊断方案+=微生态病原体30单用镜检：不易发现混合感染易误诊单用生化指标：不能作为诊断依据不能确定是微生物增殖，还是阴道炎（病）预成酶是微生物的致病因子破坏宿主防御系统如IgA蛋白酶、透明质酸酶造成宿主的细胞或组织损伤，如蛋白酶、糖解酶、激酶等凝固酶β-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶过氧化氢LB抑菌功能厌氧菌指标白细胞吞噬指标需氧菌指标（任意一项阳性）33预成酶SNa\GUS\GADPH2O2白细胞酯酶清洁度滴虫、假丝酵母菌乳酸杆菌上皮细胞白细胞杂菌（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）形态学阴道感染综合诊断方案34AV的概念Gardner在1965年首次提出。为一种弥漫渗出性的阴道炎症,以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群AV的症状阴道分泌物增多、性交痛、间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。PV：阴道黏膜及宫颈充血,严重者有散在出血点或溃疡AV分泌物特征稀薄脓性、黄色或黄绿色,有时有泡沫(与TV混淆),有异味但非鱼腥臭味,氢氧化钾试验阴性。其分泌物中含有多量白细胞,分泌物呈脓性需氧菌性阴道炎AV的诊断流程镜检：大量杂菌、大量中毒白细胞、底层上皮细胞LE++、H2O2+阴道壁充血分泌物性状：黄/黄绿色Donders评分AVAVGus/GADP（+）AV实验室检查所见镜检：底层上皮细胞，大量中毒白细胞大量杂菌、乳酸菌减少或消失酶谱分析：过氧化氢阳性白细胞酯酶阳性凝固酶/葡萄糖醛酸苷酶阳性过氧化氢酶：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：+GADP+GUS+克林霉素，300mg／日，阴道上药，连续12日卡那霉素阴道栓剂100mg，每晚1次，连用6日(有效率93％)2％阴道克林霉素乳膏(5g)每日1次，连用7日，（复发率约30％）复发者可再次应用2％阴道克林霉素乳膏(5g)，每日1次，连用14日AV的治疗BV的诊断流程镜检：大量杂菌线索细胞LE-、H2O2+分泌物性状：均匀稀薄、鱼腥味Amsel评分BVBVSNa/PrAP（+）BV实验室检查所见镜检：线索细胞，白细胞少见大量杂菌、乳酸菌减少或消失酶谱分析：过氧化氢阳性白细胞酯酶阴性唾液酸苷酶阳性AV与BV由于AV同细菌性阴道病(BacterialVaginosis，BV)一样，也存在乳杆菌减少，故与BV有相似的特征，如阴道pH值升高。但BV主要由厌氧菌引起，没有明显的阴道黏膜炎症性改变，而AV主要由需氧菌增加引起，常常导致明显的阴道黏膜炎症性改变，从而表现为外阴阴道的刺激症状CV的概念由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病CV的症状外生殖器(外阴)不会受到任何侵害，阴道瘙痒、灼痛、性交痛及尿痛等在月经周期的黄体期症状会加剧CV分泌物特征白色，粘稠或呈糊状（与VVC易混淆），无异味，胺试验阴性。镜检见大量鳞状细胞及其细胞碎片、裸核、白细胞罕见、大量大杆菌（乳酸杆菌）等。胞溶性阴道病CV实验室检查所见镜检：大量上皮细胞碎片，白细胞少见大量乳酸菌、杂菌少见。酶谱分析：高浓度过氧化氢CV的临床表现外阴瘙痒白色凝乳状分泌物过氧化氢酶：!!!唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：+GADP-GUS-分泌物性状：豆渣样临床诊断：VVC实验室未找到真菌VVC实验室检查所见镜检：发现真菌菌丝，白细胞少见杂菌少见或增多、乳酸菌减少或消失酶谱分析：过氧化氢阳性门冬酰胺蛋白酶阳性仅发现真菌芽孢无临床意义镜检：找到阴道毛滴虫，有大量白细胞杂菌少见或增多、乳酸菌减少或消失酶谱分析：过氧化氢阳性胱氨酰蛋白酶阳性TV实验室检查所见混合性阴道炎的特点同时存在至少2种病原;两种都可造成异常的局部环境，而引起相应症状和体征，但不典型;实验室表现为多指标变化；两者都需要治疗以完全根治急性的症状和体征过氧化氢：-唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS：-GADP：-分泌物性状：正常阴道壁：正常临床诊断:正常过氧化氢酶：-唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS-GADP-过氧化氢：-唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS：-GADP：-孕期检查临床检查：分泌物性状正常无GTI临床表现镜检：清洁度3过氧化氢：+唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：-GUS：-GADP：-终诊：单纯BV分泌物性状：均匀稀薄，鱼腥味镜检：线索细胞临床诊断：BV过氧化氢：+唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：+GUS：-GADP：+终诊：BV-需氧菌增殖分泌物性状：灰白均匀、臭味镜检：线索细胞临床诊断:BV过氧化氢：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：+GADP+GUS+终诊：AV分泌物性状：黄色、泡沫阴道壁充血临床诊断：TV实验室未找到滴虫过氧化氢：+唾液酸甘酶：+GUS+GADP+白细胞酯酶：+终诊：AV-BV混合感染分泌物性状：不典型阴道壁充血，镜检：线索细胞临床诊断：BV过氧化氢：+唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：-GUS：-GADP：-终诊：单纯BV分泌物性状：均匀稀薄，鱼腥味镜检：线索细胞临床诊断：BV1.白带常规检查15项生化检查可产生14个参数、36个特征值，产生176万种组合，临床如何评价这些结果？2.靠什么查出36种感染？为解决这一难题，提出了阴道分泌物分析系统需要解决的两个重要技术问题：系统分析的概念----四位一体的检测系统检测系统配套仪器专用试剂操作程序校准品或质控品什么是阴道分泌物分析系统？凝固酶GADPβ-葡萄糖醛酸苷酶GUS唾液酸苷酶白细胞酯酶专用试剂：需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定试剂盒（ABV）质控品：阴道分泌物五项质控品过氧化氢H2O2浓度厌氧菌指标炎症反应指标AV指标（任意一项阳性）阴道分泌物-质控品爱必维检测-试剂盒阴道分泌物分析系统——组成显微成像系统阴道分泌物分析终端阴道分泌物生化分析仪１报告单图文并茂、信息完整给出了检验结果的综合评价，便于临床处置２附有典型图像，等于医生看了一次显微镜，便于医生的诊断决策３附有相关疾病的处置提示，供临床参考阴道分泌物分析系统——功能实