内科护理学重点

肺炎分类：按病因分类1细菌性肺炎2非典型病原体所致肺炎3病毒性肺炎4真菌性肺炎5其他病原体所致肺炎6理化因素所致的肺炎。按患病环境和宿主状态分类1社区获得性肺炎2医院获得性肺炎。按解剖分类1大叶性肺炎2小叶性肺炎3间质性肺炎。肺炎的治疗：抗感染治疗是最主要环节。引起支气管哮喘的环境因素：1、吸入性变应原：尘螨，花粉，真菌，动物毛屑，二氧化硫，氨气。2、感染：细菌，病毒，原虫，寄生虫。3、食物：鱼虾蟹蛋牛奶。4、药物：普奈洛尔（心得安）阿司匹林5、气候改变，运动，妊娠。支气管哮喘典型症状：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷咳嗽伴哮史鸣音。在夜间及凌晨发作和加重是特征之一。咳痰：红色或棕红色：肺结核、肺癌、肺梗死出血；铁锈色痰：肺炎球菌肺炎；红褐色或巧克力色：阿米巴脓肿；粉红色泡沫痰：急性肺水肿；砖红色胶冻样痰或带血液者：克雷白杆菌肺炎；灰黑色或暗灰色：各种肺尘埃沉着病或慢支；痰有恶臭：厌氧菌感染。咯血：喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。分为：痰中带血，少量：少于100ML/D，中等：100-500，大量：大于500或1次大于300。肺炎链球菌肺炎临床表现：1、症状：典型表现为起病急骤，畏寒或寒战高热，体温可在数小时内达39-40，呈稽留热，或高峰在下午或傍晚。患侧胸痛明显放射至肩部取患侧卧位。24-48H后痰呈铁锈色。2、体征：急性病容，严重者发绀，心动过速，心律不齐。早期无明显异常体征。肺实变时触觉语颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音或管样呼吸音等实变体征。消散期闻及湿啰音。3、并发症：严重时感染性休克。尤其是老年人，高热胸痛咳嗽症状不明显。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液；呼吸音减低和语颤降低多提示胸腔积液，偶可发脓胸。肺脓肿，脑膜炎，关节炎。诊断要点：寒战，高热，胸痛，铁锈色痰，鼻唇疱疹等典型症状和肺实变体征，结合胸部X线。病原菌检测是确诊的主要依据。治疗：首选青霉素G。肺炎支原体肺炎治疗首选药物为大环内酯类抗生素。葡萄球菌肺炎：病因与发病机制：金葡菌致病力最强，是化脓性感染最主要原因。临床表现：痰液多呈脓性，脓血性，毒血症状明显。诊断要点：白细胞计数增高，中性粒C比例增加，核左移。治疗要点：原则是早期清除原发病灶，强有力抗感染治疗，加强支持疗法，预防并发症。首选青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠，头孢呋辛钠等。联合氨基糖苷类增强疗效。肺结核：抵抗力强：将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。肺结核的传播：飞沫传播。传染源是痰中带菌的肺结核病人，尤其是末经治疗者。结核的基本病理变化是炎性渗出，增生和干酪性坏死，以破坏与修复同时进行为特点。肺结核的分类：1、原发性肺结核，X线胸片为哑铃型阴影。2、血行播散型肺结核，X线显示双肺满布粟粒状阴影。3、继发型肺结核，（浸润性肺结核：X线为片状，絮状阴影；空洞性肺结核；结核球；干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影；纤维空洞性肺结核：X线见一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞。）4、结核性胸膜炎，其他肺外结核，菌阴肺结核。肺结核化学治疗的原则：早期，联合，适量，规律和全程治疗。肺结核临床表现：1、症状：长期午后低热。咳嗽咳痰最常见。干咳或有少量白色黏液痰。有空洞形成时痰多。咯血：多为少量。胸痛。呼吸困难。2、体征：渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征。结核性胸膜炎有胸腔积液体征，支气管结核可有局限性哮呜音。3、并发症：自发性气胸，脓气胸，支扩，慢性肺源性心脏病。实验室检查：1、痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核，制订化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据。2、影像学：X线表现如原发综合征呈哑铃状阴影，纤维钙化的硬结病灶表现为密度较高，边缘清晰的斑点，条索或结节；干酪样病灶表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界的不规则透光区或空洞形成等。3、结核菌素试验：硬结小于等于4为阴性，5-9MM为弱阳，10-19为阳，大于等于20或局部有水泡或淋巴管炎为强阳。肺结核治疗原则：早期，联合，适量，规律，全程。常用抗结核药：全杀菌剂：异烟肼INH，利福平RFP；半杀菌剂：链霉素和吡嗪酰胺。抑菌剂：乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠。常用抗结核药不良反应：1、异烟肼INH周围神经炎，偶有肝损害。2、利福平：肝损害，变态反应。3、链霉素：听力障碍，眩晕，肾损害，口周麻木，过敏性皮疹。4、乙胺丁醇：视神经炎。肺结核咯血治疗：痰中带血或小量咯血以卧床休息，止咳，镇静为主。用氨基已酸，氨甲苯酸菜，本分磺乙胺等止血药。中等或大量时严格卧床休息，垂体后叶素5-10U加入25%GS40毫升，15-20分钟缓慢静注，然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U公斤每小时静滴。COPD：吸烟为重要发病因素。感染是发生发展的重要因素。COPD长期家庭氧疗LTOT：持续低流量吸氧，1-2L/分钟，每天15H以上，LTOT指征：1、氧分压小于等于55MMHG或氧饱合小于等于88%，有或没有高碳酸血症。2、氧分压55-60或氧合小于等于88%，并有肺高压，心衰所致的水肿或红细胞增多症。引起血栓的高危因素：1、长时间不活动，如长期卧床，治疗性制动，长途旅行2、下肢骨折3、大手术术后4有静脉血栓栓塞5、恶性肿瘤，尤其是胰腺和前列腺。6、妊娠。肺栓塞体征：1、呼吸系统：呼吸急促，发绀；肺部可闻及哮鸣音或细湿啰音2、循环系统：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三法瓣区收缩期杂音，严重时可出现血压下降或休克。3、发热，多为低热。肺癌病因：1、吸烟是最重要危险因素。2、职业致癌因子：石棉等。3、空气污染4、电离辐射5、饮食与营养。肺癌病理和分类：1、按解剖学部位分：中央型，周围型2、按组织病理学：A非小细胞肺癌NSCLC。鳞癌是最常见。腺癌约占25%多为周围型肺癌，血行转移较鳞癌早，易转移至肝，脑和骨。大细胞癌较少见。B小细胞肺癌SCLC是肺癌中恶性程度最高一种。肺癌局部扩展引起的症状和体征：胸痛，呼困，咽下困难，声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经多见左侧可引起。上腔静脉阻塞综合征，HORNER综合征。肺癌综合治疗原则：1、小细胞：以化疗为主，辅以手术或放疗。2、非小细胞：早期以手术。肺癌引起的疼痛护理：与癌细胞浸润，肿瘤压迫或转移有关1、评估疼痛：胸痛的部位性质程度及止痛效果，疼痛加重或减轻的因素，影响病人表达疼痛的因素，疼痛对睡眠，进食，活动的影响。2、避免加重疼痛因素：预防呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给止咳药。活动困难者小心搬动病人，平缓变换体位。指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部。3、用药护理：疼痛明显影响日常生活应及早使用止痛药尽量口服。止痛药剂量应根据病人需要由小到大。注意观察用药效果。注意不良反应。4PCA5、心理护理。通气/血流比例失调：正常人安静时约为4L/5L=0。8呼衰分类：1、按动脉血气：仅有缺氧，无CO2潴留。血气：氧分压小于60，二氧分压降低或正常，常见于换气功能障碍。2、II型呼衰：既有缺氧又有CO2潴留，氧分压小于60二氧分压大于50，肺泡通气不足致。呼衰临床表现：主要缺氧和CO2潴留所致呼困和多脏器功能障碍。1、呼困：多有明显呼困，三凹征。2、发绀是缺氧的典型表现。3、精神-神经症状：肺性脑病。4、循环系统表现5、消化和泌尿系。呼衰氧疗原则：II型给予低浓度（〈35%）持续吸氧；I型高浓度〉35%。氧合指数（PaO2/FiO2），诊断ARDS或ALI的必要条件，正常值为400-500mmHg。ALI时小于等于300，ARDS时小于等于200。心血管病分类：1病因分类：先天性（法洛四联症和动脉导管未闭）和后天性（冠心病风湿性心脏病原发性高血压肺源性心脏病病毒性心脏病贫血性心脏病心血管神经症）2病理解剖分类：心内膜心肌心包或大血管的特征性的病理解剖变化包括心内膜病（心内膜炎心瓣膜狭窄或关闭不全）；心肌病（心肌炎症肥厚缺血坏死心室壁瘤）；心包疾病（心包炎症积液缩窄）3病理生理分类：如心力衰竭心律失常休克心脏压塞等。心源性呼吸困难常表现为：1劳力性呼吸困难：在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失，为左心衰竭最早出现的症状。2夜间阵发性呼吸困难：（特征性的）病人在夜间已入睡后因突然胸闷气急而憋醒，被迫坐起呼吸深快，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐缓解，重者可伴有咳嗽咯白色泡沫痰气喘发绀肺部哮鸣音，称为心源性哮喘。3端坐呼吸：病人常因平卧时呼吸困难加重而被迫采取高枕卧位半卧位或坐位，因抬高上身能减少回心血量并使横膈下降有利于缓解呼吸困难。心源性水肿的特点：首先出现在身体最低垂的部位；最常见的病因是右心衰竭。用指端加压水肿部位局部可出现凹陷称压陷性水肿。慢性心力衰竭基本病因：1原发性心肌损害（冠心病心肌缺血心肌梗死心肌炎心肌病糖尿病心肌病）2心脏负荷过重①压力负荷（后负荷）过重：左心室后负荷过重常见于高血压主动脉瓣狭窄；右心室后负荷过重常见于肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺栓塞②容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全血液反流如二尖瓣主动脉瓣关闭不全；左右心或动静脉分流性先天性心脏病如间隔缺损动脉导管未闭。慢性心力衰竭的诱因：1感染（呼吸道感染是最常见最重要的）2心律失常（心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素）2生理或心理压力过大3妊娠和分娩4血容量增加5其他（治疗不当等）心力衰竭治疗要点:病因治疗(基本病因的治疗消除诱因)左室摄血分数降低病人的治疗(1药物治疗:利尿剂,肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂,β受体阻滞剂,洋地黄,腈屈嗪,硝酸异山梨酯2运动锻炼，3心脏再同步化治疗4室性心率失常与猝死的预防)左室摄血分数正常病人的治疗、难治性中末期心力衰竭的治疗利尿剂的种类:排钾类(氢氯噻嗪,吲达帕胺,呋塞米)保钾类(螺内酯/安体舒通,氨苯蝶啶,阿米洛利)洋地黄中毒:1预防①洋地黄用量个体差异很大老年人心肌缺血重度心衰肾功能减退等对洋地黄较敏感,应严密观察病人用药后反应②与奎尼丁,胺碘酮,维拉帕米,阿斯匹林等合用可增加中毒机会,在给药前应询问是否有无上述药物及洋地黄用药史③必要时检测血清地高辛浓度④严格按照医嘱给药,给药前数脉搏,当脉搏小于60次/分或节律不规则应暂停服药或告诉医生，用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率,心律及心电图变化。2观察表现:洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，常见为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其它如心房颤动，房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降，恶心，呕吐和神经系统症状如头痛倦怠视力模糊黄视绿视等3中毒的处理:①立即停用洋地黄②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂③纠正心律失常:快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，禁用电复律易导致室颤，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。补钾的方法:多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁，西红柿汁，香蕉，枣，杏，无花果，葡萄干，梅干，马铃薯，菠菜，花菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或降水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适，外周静脉补钾时每500ml液体中KCL含量不宜超过1.5g。心房颤动：1临床表现，心室率不快时可无症状，多数病人有心悸胸闷心室率超过150次/分时可诱发心绞痛和心力衰竭，心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，当心室率快时可有脉搏短绌。2心电图特征①P波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化不定称f波②心室率通常在100~160次/分，心室率极不规则③QRS波群形态一般正常，当心室率过快时，QRS波形增宽变形3治疗要点①急性心房颤动，可应用药物及同步直流电复律②慢性房颤(阵发性房颤持续性房颤口服普罗帕酮，永久性房颤可选用地高辛，β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，控制过快的心室率)室性早搏最常见的症状是心悸。1心电图特征：（1）提前发生ORS波群宽大畸形（2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定（3）可见一完全性代偿间歇（4）室性期前收缩的类型：二联律：每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩。三联律：每两个性搏动后跟随一个室性期前收缩。2治疗：胺碘酮。二尖瓣狭窄，呼吸困难是最常见的早期症状，听诊:心