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磁共振胰胆管成像对胆道系统疾病的诊断价值安徽省立医院影像科吴晓鸣磁共振胰胆管成像(Magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)是近年来快速发展起来的一种非损伤性静水成像显示胰胆管的新技术，它能反映胆管树的全貌，可清楚显示肝内、外胆管的解剖结构和胆管的形态，较准确地对胆系疾病进行分析诊断，比B超、CT、ERCP或PTC能提供更多的影像信息。MRCP成像技术•三维或二维连续薄层扫描：优点：获得连续薄层图像，有助于管腔内小病变显示。图像可以进行各种后处理。缺点：扫描时间长，受呼吸运动影响图像质量。•二维单层厚层扫描：优点：扫描速度快，伪影少，图象整体观好。缺点：容易遗漏小病变，不能进行后处理。厚层薄层3D-MRCP胆系的正常解剖•胆系：胆囊及胆道组成•胆囊：底、体、颈及胆囊管组成•胆道：肝管、肝总管、胆总管组成正常胆系的MRCP表现胆囊及胆道含胆汁，均呈均匀高信号。肝外胆管显示率达95%以上。胆道正常MRCP表现2DMRCP3DMRCPMRCP的临床应用•胆道结石、肿瘤、炎症、损伤及变异。•胰腺肿瘤、炎症及胰管变异。MRCP对胆道梗阻的诊断意义•判断有无梗阻：胆管有无扩张；•梗阻部位的确定：高位、中位及低位；•梗阻原因的鉴别：程度、形态及部位；梗阻形态的鉴别枯枝状：肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近到远逐渐变细；残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细；软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲；•良性梗阻：胆管中度以下扩张，多呈枯枝状或残根状；•恶性梗阻：胆管中度以上扩张，多呈软藤状；胆石症主要由胆汁淤滞和胆道感染等因素引起，临床主要表现右上腹痛，有胆道梗阻时，可出现黄疸。结石常多发，以胆囊结石多见。US诊断胆管结石的敏感性和准确性较低。ERCP是评估胆道病变的金标准，而且可以对胆管结石进行介入治疗，但ERCP为有创检查，可产生严重并发症，并且有部分ERCP插管失败。MRCP属于无创技术，并以优良的影像图像对比，已经逐步替代了单纯诊断性ERCP，用于胆道结石的诊断。胆石症MRCP表现：直接征象：充盈缺损间接征象：胆道扩张胆囊多发结石胆囊多发结石胆囊结石胆总管下段结石胆总管下段结石胆囊及胆总管下段多发结石胆总管下段结石胆总管下段多发结石肝内胆管多发结石肝内外胆管多发结石胆管癌起源于胆管上皮，年龄一般在50岁以上，临床主要表现为无痛性进行性黄疸和体重下降。分型：外周型：起源于肝内胆管；肝门型：起源于左右肝管汇合处；肝外型：起源于肝总管或胆总管。MRCP显示肝门型及肝外型胆管癌较为清晰，表现为肿瘤处胆管狭窄或突然中断，肿瘤梗阻以上胆道扩张，管壁不规则提示有恶性浸润性生长，显示充盈缺损提示肿瘤向管腔生长。MRCP可显示梗阻远端胆道情况。肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆管下段癌伴胆囊结石胆管下段癌胆管下段癌壶腹癌胆系发育异常胆囊管开口异常•胆结石(fillingdefect)先天性胆总管扩张症是胆管壁层先天发育不全所致，多见10岁以下，女多于男，表现为胆总管呈囊状扩张或憩室膨出，末端狭窄。分型：目前常用的、并被大多数学者接受的分型，根据囊肿的位置和形态分型：Ⅰ型：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状；Ⅱ型：胆总管的单发憩室；Ⅲ型：十二指肠壁内段胆总管呈囊状膨出；Ⅳ型：多发胆总管囊肿，位于肝内和肝外，或肝外多发；Ⅴ型：又称Caroli病，为肝内胆管多发囊状扩张，肝外胆管无扩张。临床上最多见者为胆总管囊状扩张，即I型，约占先天性胆管囊状扩张症的80%-90%。II、III型极少见，II型约占2%，III型约占1.5%。Ⅳ型占19%，Ⅴ型，此型有的学者提出应作为一个独立疾病。B超、CT：安全、有效而且无损伤，可以较好地确定囊肿大小及其部位。其诊断率较高，并且可以鉴别肝囊肿及肝脏肿瘤。尤其是廉价而有效的B超，可作为首选的检查方法。ERCP、PTC不仅可以显示囊肿部位和类型，而且可以了解整个胆管系统的情况。对于有无结石、肿瘤，以及对于胰胆管合流异常的检查时，ERCP尤为有益。但两者均有创伤性，不易做为常规检查。男，8岁，反复右上腹痛1年。腹部未及包块。B超提示肝内外胆管扩张。MRCP示：肝内胆管及胆总管呈囊状扩张，肝内胆管内径约2.0CM，胆总管内径约5CM，胆道内未见明显异常信号。诊断意见：肝内外胆管囊状扩张症。女，18岁，上腹隐痛，无黄疸，上腹部触及包块。MRCP：肝总管、胆总管呈囊袋状扩张，其内未见明显充盈缺损。肝内胆管无明显扩张。诊断意见：胆总管囊肿。女，12岁，经常上腹部疼痛。B超提示胆管扩张。MRCP示：肝内胆管及胆总管呈囊状扩张，左肝管内径约2.0CM，右肝管内径约1.5CM，胆总管内径约2.8CM，胆道内未见明显异常信号。诊断意见：肝内外胆管囊状扩张症。女，9岁，反复右上腹疼痛半月。巩膜黄染，腹部未及包块。B超提示胆道扩张。MRCP示：总胆管明显扩张呈球状改变，最大直径约6.0CM，边界光整，信号均匀，其内未见充盈缺损。诊断意见：总胆管囊肿。男，10岁，反复右上腹痛1年。B超示肝内外胆管扩张。MRCP示：肝内胆管及胆总管呈囊状扩张，胆道内未见明显异常信号。诊断意见：肝内外胆管囊状扩张症。胆道损伤多由外伤和医源性损伤所致，MRCP能满意显示损伤的位置、范围及程度。为临床手术提供比较直观的影像资料。同时也可做为术后疗效的随访。胆道损伤胆道损伤胆道损伤胆囊术后改变三维慢性胰腺炎胰腺癌临床上多见于40岁以上男性，早期无症状。发生在胰头部位直接侵犯或压迫胆总管，可出现进行性黄疸，发生在胰体尾部位一般以持续性腹痛为主要症状。胰头癌各种影像检查的比较与优选过去口服胆囊造影和静脉胆道造影是检查胆系病变的首选方法，现在已被US取代。US简便、经济可做筛选性检查，CT与MRI对胆系疾病的定位和定性诊断有很高价值，MRCP可直接显示胆系全貌，优于US和CT。ERCP和PTC为有创性检查，在胆管内支架放置或经内镜下取石的介入治疗检查时选用。