临床基本技能评分标准

1临床技能操作评分标准2目录（一）内科部分必考项目：1.内科病史询问、体格检查评分标准（50分）……………………(5)2.内科病历质量评分标准（50分）…………………………………(6)以下任选一项（100分）1.胸腔穿刺术评分标准…………………………附提问问题和答案(7)2.腹腔穿刺术评分标准…………………………附提问问题和答案(10)3.腰椎穿刺术评分标准…………………………附提问问题和答案(13)4.骨髓穿刺术评分标准………………………附提问问题和答案(16)5.心肺复苏术评分标准………………………附提问问题和答案(19)6.肌肉注射法评分标准………………………附提问问题和答案(22)7.静脉抽血法评分标准………………………附提问问题和答案(24)8.静脉输液法评分标准………………………附提问问题和答案(26)9.氧气吸人法评分标准………………………附提问问题和答案(28)10.穿、脱隔离衣评分标准……………………附提问问题和答案(30)11.动脉血标本采集操作评分标准…………………………………(32)(二)外科部分必考项目：1.外科病史询问、体格检查评分标准(50分)………………………(33)2.外科病历质量评分标准(50分)……………………………………(34)以下任选一项：（100分）1.洗手法评分标准………………………………附提问问题和答案(35)2.穿脱手术衣、戴无菌手套评分标准…………附提问问题和答案(37)3.伤口换药评分标准……………………………附提问问题和答案(39)4.切口折线评分标准……………………………附提问问题和答案(41)5.脊柱损伤搬运法评分标准……………………附提问问题和答案(43)6.消、铺巾、缝合术评分标准…………………附提问问题和答案(45)7.(男病人)导尿术评分标准……………………附提问问题和答案(47)38.置胃管术评分标准……………………………附提问问题和答案(49)9.三腔二囊管止血法评分标准…………………附提问问题和答案(51)10.清创术评分标准……………………………附提问问题和答案(54)11.切开缝合术评分标准………………………附提问问题和答案(56)12.打结术评分标准……………………………附提问问题和答案(58)13.开放性伤口止血包扎术评分标准…………附提问问题和答案(60)14.四肢骨折现场场急救外固定术评分标准……附提问问题和答案(62)(三)妇产科部分必考项目：1.妇产科病史询问、体格检查评分标准(50分)……………………(64)2.妇产科病历质量评分标准(50分)…………………………………(65)以下任选一项：（100分）1.产前检查四步手法、听胎心音评分标准………附提问问题和答案(66)2.骨盆外测量评分标准…………………………附提问问题和答案(68)3.妇科检查法评分标准…………………………附提问问题和答案(70)4.阴道分泌物宫颈刮片取样评分标准…………附提问问题和答案(72)5.阴道手术消毒与铺巾评分标准………………附提问问题和答案(74)6.(女病人)导尿术评分标准……………………附提问问题和答案(76)7.后穹隆穿刺评分标准……………………………………………（78）8.分段诊断性刮宫术评分标准……………………………………（79）(四)儿科部分必考项目：1.儿科病史询问、体格检查评分标准(50分)………………………(80)2.儿科病历质量评分标准(50分)……………………………………(81)3.婴幼儿体格测量评分标准…………………………………………(82)4.新生儿窒息评分标准………………………………………………(83)5.小儿胫骨骨髓穿刺术………………………………………………(84)以下任选一项：（100分）41.小儿胸腔穿刺术评分标准……………………附提问问题和答案(85)2.小儿腰椎穿刺术评分标准……………………附提问问题和答案(88)3.小儿骨髓穿刺术评分标准……………………附提问问题和答案(90)4.皮内注射法(皮试法)评分标准………………附提问问题和答案(92)5.结核菌试验（PPD试验）评分标准…………附提问问题和答案(94)6.头皮静脉穿刺术评分标准……………………附提问问题和答案(97)7.股静脉穿刺评分标准…………………………附提问问题和答案(99)8.气管插管评分标准…………………………附提问问题和答案（101）5内科病史询问、体格检查评分标准实习医院班级姓名学号成绩内容总分细则要求说明分值实得分备注病史询问10仪表、神态、语言技巧2取得患者家属配合的能力1询问顺序及条理性3症状询问详尽2病史无遗漏2体格检查30准备工作2一般情况2头部颈部2淋巴结2胸部一般情况1肺2.5心3.5腹部一般情况2肝2脾1肾1四肢2神经系统3顺序和态度3以上过程中注重双向性防护1提问101、2、注：1.时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟2.分数计算：病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分主考教师签名：年月日6内科病历质量评分标准实习医院班级姓名学号成绩内容总分细则要求说明分值实得分备注格式3项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.5分3主诉5确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣2分），不超过20个字，能导致第一诊断5现病史10起病具体时间，症状出现要准确记录1疾病的发生、发展及演变过程要清楚2详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状3鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般情况、诊治过程及其它2既往史2既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术、输血史等2个人史2出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、吸毒史）等。2月经、生育及婚姻史1月经、生育、婚姻状况、冶游史1家族史11体格检查16一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）2头颈部1胸部（心脏2分、肺2分、其他1分）5腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分）5脊柱四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4处理4开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查4书写2系统性强、文字通顺、精简清楚、签名2主考教师签名：年月日7胸腔穿刺术评分标准实习医院班级姓名学号成绩内容总分内容要求分值实得分扣分原因准备14向患者家属说明目的意义，签知情同意书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位（阅胸片、视触叩听）2体位准备：取反椅坐位或取半卧位2穿刺点选择：抽气选第二助间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记），必要时B超定位6用物6胸穿包、无菌手套23%碘酒、75%酒精、棉签、胶布22%利多卡因，5ml注射器2操作程序与步骤60操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物，检查穿刺针5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺人，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5交代病人注意事项，术后严密观察并做好记录5提问201、2、注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日8胸腔穿刺术提问答案1、胸腔穿刺的适应症：1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力；局部给药。2、胸腔穿刺的禁忌症？出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。3、胸腔穿刺的注意事项：1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行其它对症处理。3）一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4、胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理？主要为血胸、气胸、胸膜反应、穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。1）血胸：多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2）气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸导9致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3）穿刺点出血：局部按压。4）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。5、胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么？应如何拔管？指征：胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。10腹腔穿刺术评分标准实习医院班级姓名学号成绩内容总分内容要求分值实得分扣分原因准备15向患者家属说明目的意义，签知情同意书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变情况（体征、B超或CT片）2体位：取靠背椅坐位或半卧位2穿刺点选择：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；④少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）6用物10胸穿包、无菌手套33%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘42%利多卡因，5ml注射器3操作程序与步骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物，检查穿刺针3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送检20抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定10交代病人注意事项，术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检2提问201、2、注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日11腹腔穿刺术提问答案1、腹腔穿刺的适应症：1）诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。2）腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。3）大量腹水，抽水后可缓解症状。4）腹内注射药物或透析。5）人工气腹作为诊断和治疗手段。2、腹腔穿刺的禁忌症？1）既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。2）严重肠胀气。3）妊娠。4）躁动，不能合作者。5）肝性脑病、卵巢囊肿、包虫病。3、腹腔穿刺的注意事项：1）术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。3）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4）术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针