2018品管圈：提高护士压力性损伤评估正确率(定稿)

汇报人:科室:十一西消化内科20180918舟山市普陀医院东港院区提高护士压力性损伤评估正确率圈的概述01主题选定02制定计划03现状把握04目标设定05问题解析06对策拟定及实施0708标准化09检讨与改进10CONTENTS汇报内容目录PAGEDIRECTORY效果确认01圈的概述圈的成立012017年5月成立消化内科品管圈。2018年3月9日，部分圈内成员进行调整。品管圈由圈长及圈员共计9人组成。拟定2018年10月20日结束本次活动。组织成员02成员基本情况序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1刘妙燕护师圈长24岁3年本科组织、策划、管理、分工、措施制定、评价2庄代红副主任护师辅导员38岁19年本科协调、指导、辅导、督查、评价3孙佳娜主管护师圈员35岁11年本科培训、措施制定及落实4梅芳主管护师圈员36岁10年本科培训、措施制定及落实5虞琳琼护师圈员28岁6年本科措施制定及落实、制图、制表6李洁护士圈员23岁5年大专措施制定及落实、数据分析、会议记录7戎妍主管护师圈员34岁10年本科措施制定及落实、数据分析8邬益璐护士圈员25岁4年本科措施制定及落实、标准化研制9钟露燕护师圈员26岁6年大专措施制定及落实、数据收集10张璐护师圈员31岁9年本科措施制定及落实、标准化研制圈的活动形式03拟召开会议10次圈徽确定04候选圈名候选圈徽投票数结果爱心圈2啄木鸟圈8√温心圈6彩虹圈4注：每人至少投1票，最多投3票圈徽意义05红心相连主题代表团结，寓意11西病区护士齐心协力，共同进步代表付出，寓意护士的爱心、仁心、耐心、责任心代表交融，寓意护士与病人心连心，共同战胜疾病绿人奔跑主题代表生机，寓意协助患者奔向生机蓬勃的明天代表前进，寓意提高护理质量的步伐永不停止双手互握主题代表友爱，寓意护士与患者亲如一家，互为朋友代表可靠，寓意护士会成为患者最有力的支持者像啄木鸟一样驱除病害像啄木鸟一样勤奋工作像啄木鸟一样挖掘问题像啄木鸟一样活力四射02主题选定确定主题（2018-03）01主题评价题目上级政策紧迫性可行性圈能力总分顺序选定提案人降低科室耗材使用率27222622978李洁提高留置针穿刺1次成功率313527261192戎妍提高压力性损伤评估正确率394130321421孙佳娜提高危重病人抢救成功率332728241125虞琳琼提高护士病历书写合格率272833291174梅芳降低老年患者跌倒/坠床率352229221087刘妙燕提高床头卡使用率293030301192钟露燕提高晨间护理执行率282626301106邬益璐评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题定义02压力性损伤(Pressureinjury)是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。[1]褚万立,郝岱峰.美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读[J].中华损伤与修复杂志，2018,13(1)64-67Ⅰ期压力性损伤Ⅱ期压力性损伤Ⅲ期压力性损伤Ⅳ期压力性损伤不可分期压力性损伤主题选定背景03研究显示，压力性损伤是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。对病人进行全面科学的压力性损伤风险评估是降低压力性损伤发生率的关键。软组织耐受性微环境营养灌注合并症软组织情况主题选定背景042018年，为推进我院优质护理深化进程，我科制定了“以人为本”，从细节着手，提高护理质量的护理目标。压力性损伤重在预防，而准确、高效的风险评估是预防压力性损伤发生的首要环节。Braden是目前国内临床应用最为普遍的压力性损伤风险评估量表，提高护士应用Braden量表的准确性是降低压力性损伤发生率的有效手段。主题意义05降低病外痛苦发生率提高生活质量保证临床治疗结局对患者而言提高专科护理水平完善护理业务能力强化护理职业道德对护士而言提高医院整体护理质量提高病人满意度和信任度减少医疗纠纷对医院而言03制定计划活动计划表01计划线实施线时间项目012018.32018.42018.52018.62018.72018.82018.92018.10负责人地点品管工具圈的调整计划刘妙燕11西病区小组讨论实施11西病区主题确定计划孙佳娜11西病区头脑风暴实施11西病区拟定计划计划张璐11西病区小组讨论甘特图实施11西病区现状把握计划梅芳11西病区柏拉图柱状图实施11西病区目标设定计划李洁11西病区小组讨论柱状图实施11西病区要因分析计划刘妙燕11西病区头脑风暴鱼骨图实施11西病区对策制定实施计划戎妍11西病区小组讨论实施11西病区效果确认计划邬益璐11西病区柱状图雷达图实施11西病区标准化计划钟露燕11西病区小组讨论实施11西病区检讨改进计划虞琳琼11西病区小组讨论实施11西病区时间项目04现状把握改善前数据收集01收集方式：回顾性收集收集资料：科室研制的Braden评估查验表（完成核查）收集时间：2017年10月~2018年3月收集人员：刘妙燕、虞琳琼、孙佳娜收集样本：79份Braden评估查验表自制Braden评估查验表改善前数据统计022017年10月~2018年3月压力性损伤评估错误率统计137人次78.7%%月份总查询份错误份错误率2017-109333.3%2017-119222.2%2017-1212325.0%2018-0112325.0%2018-0217423.5%2018-0320630.0%总计792126.58%改善前发生评估错误的主要原因03首次评估不及时评分错误评估方法错误持续评估不规范病情变化时未评估评估漏评改善前数据分析04改善前调研结论05根据柏拉图二八定律得出本次品管需要改善的问题有以下3个：评分错误评估方法错误持续评估不规范05目标设定目标设定理由01目标完成期限：2018年10月20日目标值=现状值-改善值=现状值-（现况值×圈能力×改善重点）=26.58-（26.58×0.556×0.81）=14.61%目标设定02改善前改善后26.58%14.61%下降45%06问题解析要因分析---鱼骨图分析01法单人评估主观性过强料人管理不佳评估量表存在不足压力性损伤评估错误原因测试工具缺乏操作流程不规范制度不完善职业倦怠制度不落实检查不严评估技能差重视度不足理论知识不足业务能力不佳培训不定期培训体系不完整管理机制不明确没有标准化不符合临床实际内容不明确不随身携带量表责任心不强风险意识不强职业道德不佳考核制度未建立无培训计划培训次数过少学习资料缺乏环患者不会配合不理解问询内容知识缺乏科室学习氛围低要因验证方法02序号要因确认内容确认方法确认时间负责人确认地点1责任心不强责任心体现观察护士护理行为5.9-6.9孙佳娜消化内科2管理不佳如何管理观察检查过程5.9-6.9张璐消化内科3业务能力不佳存在哪些问题观察护士现场评估5.9-6.9梅芳消化内科4量表存在不足存在哪些问题检查量表及其使用5.9-6.9戎妍消化内科5学习资料缺乏哪些资料小组讨论5.9-6.9钟露燕消化内科6测试工具缺乏缺乏哪些工具依据指南检查5.9-6.9李洁消化内科7培训体系不完整问题所在观察现行培训过程5.9-6.9虞琳琼消化内科8管理制度不完善不完善之处核查现行管理制度5.9-6.9刘妙燕消化内科9操作流程不规范不完善之处核查现行评估流程5.9-6.9刘妙燕消化内科10科室学习氛围问题所在小组讨论5.9-6.9邬益璐消化内科11患者不会配合问题所在与病人沟通进行了解5.9-6.9孙佳娜消化内科07对策制定和实施制定对策---制定方法01制定方式：头脑风暴制定方法：PDCA制定成员：品管圈全体圈员制定：对策内容实施计划效果确认方式监督和检查机制反馈和纠错方式确定负责人制定对策---头脑风暴02对策实施---制定压力性损伤评估管理制度03PDAC实施四级管理机制护士每次自查责任组长日查护士长周查护理组长日查护士长周查质控员抽查由质控员确保工具量表的提供质控员抽查结果直接上报护士长自查应在评估完毕和交接班进行日查次日实施，每周五周查每周一由护士长公布核查结果，并计入绩效考核评估不合格的护士应在公布结果当日说明原因，并书面提交纠错方案对策实施---制定压力性损伤评估管理制度04PDAC评分分数评估频次13-18分1次/1周10-12分1次/1日≤9分1次/每班病情变化立即评估病人姓名评估时间第几次评估正常评估病变评估结论自查日查周查随时抽查xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx评估核查表评估频次规范评分分数上报18分否13~18分上报质控员≤12分上报护士长、护理部评估结果上报制度评估工作时间规范工作项目评估时间首次评估入院1h内信息录用评估毕15min内评估计划评估毕2h内上报高危评估毕24h内对策实施---制定压力性损伤评估管理制度05PDAC确定评估等级后需设置/更换床头标识随身携带评估表实施双人评估差照片对策实施---制定压力性损伤评估流程规范06PDAC自我介绍，清洁双手，解释评估意义和方法营养状况，异常症状和感觉，活动和自理，年龄，病情温水袋、冰袋测试感觉，棉签点触测试痛觉半卧位查看下滑状态，测试剪切力合摩擦力神志，肢体平移能力，活动能力，皮肤异常表现、皮肤温度、着装和床单位干燥情况、骨凸起处检查低危：13~18分；中危：10~12分；高危：≦9分中高危2次确认，确定危险因素，更换床头标识（护士、病人）在记录单上签字；告知病人和家属防范损伤发展的措施，整理被褥，清洁双手床旁准备（备）问询（问）检视（视）检查（查）统计评分（评）明确结论（断）整理（整）录入信息，上报高危信息，制度评估计划处理（整）对策实施---制定压力性损伤科室培训制度07PDAC培训师资5年及以上消化科临床经验的护师培训时间和频率进行4周培训科室培训：1次/周护理质控小组培训：不定期培训模式模拟情景教学科室经验交流总结会议培训考核理论考核实操考核由科室质控组出题，满分100分，80分为及格对策实施---制定压力性损伤科室培训制度08PDAC对策实施---开展多模式全员培训9PDAC质控员培训课情景实操教学护士长授课床旁评估差照片差照片对策实施-规范操作行为10PDAC冰袋测试皮肤感觉抬高床头检查摩擦力合剪切力棉签点触检查痛觉检查骨突隆处对策实施-掌握基础理论知识11PDAC易发压力性损伤处Ⅰ期皮肤异常表现对策实施---标准Braden量表学习12PDAC对策实施-质控检查13PDAC现场核查讲评对策实施-质控检查14PDAC理论考核护士长周会总结差照片对策实施—完善健康教育，提高病人配合度15病人视频宣教一对一指导PDAC08效果确认效果确认---干预前后错误率比较01核查份数错误人次百分比（%）tp干预前792126.58%7.0540.002干预后6058.3%干预前后压力性损伤评估错误率比较柱形图p0.01,差异显著干预后干预前效果确认---有形成果02压力性损伤评估错误发生率和目标值曲线图效果确认---有形成果02改善前柏拉图改善后柏拉图效果确认---有形效果03（1）目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（8.3-26.58）/（14.61-26.58）×100%=-18.28/-11.97×100%=152.7%152.7%目标达标率（2）进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（26.58-8.3）/26.58×100%=68.77%68.77%进步率效果确认---无形成果04012345解决问题能力责任心沟通协调自信心团队凝聚力积极性品管手法和谐度改善前改善后项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均解决问题能力212.