急性中毒的评估及急救

急性中毒的评估及急救急性中毒有机磷农药中毒一氧化碳中毒安眠药中毒强酸强碱中毒严重食物中毒8月11日晚，江西省瑞昌市举办首届龙虾节，开设了“万人龙虾宴”，当地约4000人参加了品尝龙虾美食活动，110余人出现食物中毒。甘肃徽县铅锭冶炼厂致300多名儿童铅中毒这名小患者才14个月，血铅含量却超标数倍。就医村民展示血铅含量检验单，大多数人血铅含量超标。银川液氯泄漏160多人中毒湖北阳新一医药公司氨气泄露致200余人中毒概述能引起中毒的外来物质称为毒物（poison）--工业性毒物、药物、农药、有毒动植物定义：中毒（poisoning）是指某些物质接触或进入人体后，在一定条件下，与机体相互作用，扰乱或破坏正常生理功能，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，甚至死亡。毒物的概念是相对的，其中剂量是至关重要的因素。中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴急性中毒病因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品保管、使用、运输生活性中毒误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害中毒途径毒物的吸收途径1.呼吸道最迅速，毒物发挥作用最快的途径。2.消化道毒物经口食入。3.皮肤粘膜脂溶性及腐蚀性毒物、皮肤渗透、局部皮肤有损伤。4.其他昆虫或毒蛇咬伤、注射毒物代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出经粪便从消化道排出一部分经呼吸道排出经皮肤排出乳汁排出急救原则立即终止接触毒物清除未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒剂的应用对症治疗立即终止接触毒物呼吸道感染毒：脱离污染环境，吸入性新鲜空气或氧气。皮肤染毒：脱去污染衣物，用棉花、卫生纸吸去表面的液体毒物，大量清水冲洗，禁用热水、酒精。眼睛染毒：3%硼酸、2%NB或大量清水冲洗。清除未吸收的毒物应用前提：非腐蚀性毒物方法：催吐洗胃导泻灌肠催吐适应症：中毒早期（口服毒物2～3h内）神志清醒者。方法：机械催吐：饮水300～500ml后，刺激咽后壁。反复进行。药物催吐：吐根碱糖浆15~20ml加水200ml口服；15~30分钟即发生呕吐。洗胃适应症：服毒6h之内最有效体位：头低左侧卧位或平卧位头偏一侧每次灌入洗液量：300~400ml，温度：25~38℃洗胃原则：先出后入，快进快出，出入基本平衡。首次抽吸物应留取标本做毒物鉴定洗胃液：清水或温开水导泻与灌肠常用硫酸钠15~30克或硫酸镁15~20克加水200ml，配成10%溶液口服。毒物已引起严重腹泻时，不必再导泻。常用温水或1%微温皂水行高位连续灌肠，促进毒物排除。也可在灌肠液中加入活性炭吸附毒物。促进已吸收毒物的排出加强利尿：1）补液，大剂量快速补液；2）使用利尿剂，速尿或甘露醇；3）碱化尿液，改变尿液PH值可促进中毒酶排出；4）利尿应注意水、电解质、酸碱平衡，对于心肾功能不全、低钾者禁用。供氧：CO中毒血液净化：1）血液透析2）血液灌流3）血浆置换血液净化特殊解毒剂的应用金属解毒剂:依地酸二钠钙→铅中毒，二巯基丙醇→砷、汞、金、锑中毒高铁血红蛋白血症解毒剂:美蓝→亚硝酸钠盐、苯胺、硝基苯中毒氰化物解毒剂:亚硝酸异戊酯＋亚硝酸钠，美蓝＋硫代硫酸钠有机磷农药中毒解毒剂:阿托品、解磷定中枢神经抑制药解毒剂:纳洛酮→阿片类、麻醉镇痛药、酒精中毒；氟马西尼→苯二氮对症治疗对被损害的器官、组织进行保护及对症治疗。循环衰竭:升压药心衰:洋地黄制剂惊厥:苯巴比妥钠脑水肿:甘露醇安眠药中毒中枢抑制:美解眠。诊断思路初步评估--是否为中毒？询问病史--是什么中毒？再次评估--判断与该中毒相关的临床表现实验室检查--有无某种毒物中毒的特异性证据初步评估突发意识障碍—烦躁、谵妄、意识模糊、昏迷。肝病昏迷，糖尿病昏迷，颅内病变，严重电解质紊乱。不明病因的突发呼吸困难、发绀。询问病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意再次评估中毒病人应注意检查患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血、出汗等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛皮肤粘膜症状有无灼伤：强酸、强碱、毒气出汗情况：阿托品皮肤干燥有机磷皮肤多汗有无皮炎颜色改变（见下页）皮肤颜色改变樱桃红色CO、氰化物皮肤紫绀亚硝酸盐皮肤潮红酒精、阿托品黄疸鱼胆、毒蕈呼吸气味异常特殊香味：苯、甲苯、二甲苯水果香味：脂肪族羧酸酯类苦杏仁味：氰化物、硝基苯蒜味：有机磷杀虫剂、黄磷、铊酚味：酚、来苏实验室检查作为辅助诊断毒物定性定量检查毒物体内代谢产物检查毒物中毒机理检查毒物选择性对器官损害的机能检查特异检查指标胆碱酯酶活性↓有机磷农药中毒高铁血红蛋白↑亚硝酸盐中毒碳氧血红蛋白↑一氧化碳中毒诊断思路初步评估询问病史再次评估实验室检查病例一女性，28岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。查体：嗜睡，血压120/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸20次/分，呼出气体蒜臭味。大汗，体温36.8℃。双瞳孔等大，直径1mm，心脏查体（－）。双肺可闻及湿性啰音。腹部查体（－），四肢活动无障碍，病理征（－）。化验检查：血糖6.0mmol/L，血氨20mmol/L，胆碱酯酶活性50%，COHb1%。急性有机磷中毒诊断依据突然发病昏迷除外肝、糖尿病、CO中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷瞳孔缩小，大汗，肺部湿啰音胆碱酯酶活性降低急救原则立即终止接触毒物--脱去污染衣物、冲洗皮肤、剃头或洗头发清除未吸收的毒物--洗胃、导泻促进已吸收毒物的排出—利尿补液、血液净化特殊解毒剂的应用--早期、足量、快速、反复给药对症治疗--防治肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症特效解毒药阿托品：对抗毒蕈碱(M)样作用。长托宁：能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用胆碱酯酶复活剂（解磷定、双复磷、氯解磷定）:恢复胆碱酯酶活性。用药原则：尽早、足量、联合、重复用药。“阿托品化”指征瞳孔较前散大颜面潮红皮肤干燥，口干肺部湿罗音显著减少或消失心率加快（100~120次/min）观察要点急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。①如患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰急性肺水肿②如患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐急性脑水肿③如呼吸频率、节律及深度改变呼吸衰竭病例二女性，20岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。查体：嗜睡，血压110/60mmHg，脉搏72次/分，呼吸18次/分，体温37℃。口唇樱桃红色。双瞳孔等大，直径4mm，心脏查体（－）。双肺（－）。腹部查体（－），四肢活动无障碍，病理征（－）。化验检查：血糖6.5mmol/L，血氨20mmol/L，胆碱酯酶活性100%，COHb20%。急性一氧化碳中毒诊断依据突然发病昏迷除外肝、糖尿病、CO中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷COHb20%急救原则立即终止接触毒物--脱离中毒环境清除未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出--吸氧，高压氧特殊解毒剂的应用对症治疗--保护重要脏器,防治脑水肿救治原则治疗原则：脱离中毒环境，纠正缺O2，防治脑水肿，改善脑组织代谢，防治并发症和后发症。脱离中毒环境：立即抬离现场，门窗通风，解开领口，注意保暖。呼吸心跳骤停进行心肺复苏。迅速纠正缺氧:吸氧可使COHb解离。吸新鲜空气CO由COHb释放出半量需4小时，吸纯氧缩短为30-40min，吸3个大气压纯氧为20min。应尽可能行高压氧治疗。防治脑水肿:脑水肿24-48小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、高渗葡萄糖、速尿、地塞米松。能量合剂，如辅酶A、ATP、细胞色素促进脑细胞代谢。高压氧舱镇静安眠类药物中毒立即终止接触毒物清除未吸收的毒物--洗胃、导泻（禁用硫酸镁）促进已吸收毒物的排出—血液净化、利尿、用碳酸氢钠碱化尿液促使毒物排出特殊解毒剂的应用--美解眠、安易醒（安定中毒）对症治疗--保持呼吸道通畅、防治脑水肿、纳洛酮兴奋呼吸、催醒、解除呼吸抑制新型毒品中毒立即终止接触毒物清除未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出--利尿补液特殊解毒剂的应用--纳洛酮对症治疗—氯丙嗪，改善脑细胞代谢百草枯中毒立即终止接触毒物清除未吸收的毒物--早期洗胃，导泻促进已吸收毒物的排出—尽早持续血液净化特殊解毒剂的应用对症治疗--主要是激素和大剂量抗氧自由基治疗（这与中毒的机理有关），慎重吸氧，氧分压40以上，氧饱和度85％以上尽量不吸。蛇咬伤立即终止接触毒物--制动阻止毒物吸收、结扎清除未吸收的毒物–冲洗伤口，局部创口切排、吸引促进已吸收毒物的排出--利尿、血液净化特殊解毒剂的应用--抗蛇毒血清、季德生蛇药片对症治疗谢谢