压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。五、护理：1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。6、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。病房医疗护理文书管理要求1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接并签字。压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。