临床药师查房记录实践

中国药房2010年第21卷第18期ChinaPharmacy2010Vol.21No.18临床药师查房记录实践王宜文＊，李国成，伍俊妍（中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州市510120）中图分类号R95文献标识码A文章编号1001-0408（2010）18-1725-03摘要目的：调整临床药师查房记录的书写，促进合理用药。方法：参考国内、外药历模型以及《中国药历书写原则与推荐格式》，借鉴医师病程记录的格式，紧紧围绕药学服务的工作重心，针对患者病情变化和相应用药方案的调整查房记录的书写，并以心内科一患者为例进行说明。结果：初步建立了以首页、查房记录表两部分组成的查房记录。结论：所建查房记录涵盖了临床药学服务所需的必要医学信息，记录简明、可操作性强，凸显临床药师的工作特点，并促进临床药师与医师更好的交流，在一定程度上能适应目前临床药学工作的需要。关键词临床药学；临床药师；查房记录ClinicalPharmacists’RecordsofWardRoundWANGYi-wen，LIGuo-cheng，WUJun-yan（Dept.ofPharmacy，SunYat-senMemorialHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510120，China）ABSTRACTOBJECTIVE：Toestablishanewpatternofwardroundrecordforclinicalpharmacistandrationaluseofdrug.METHODS：Thenewpatternofwardroundrecordwasestablishedaccordingtodomesticandforeignhistorypattern，ThePrinci-pleandProposedPatternofClinicalMedicationHistoryinChina，diseasecourserecord.Thisnewpatternfocusedonpatients’dis-easeandmedicationchanges.Acaseofcardiovasculardepartmentwastakenasexample.RESULTS：Establishedwardaroundre-cordcontainedtwoparts，i.e.firstpageandrecordchart.CONCLUSION：Establishedpatternisconciseandpracticalandcoverses-sentialmedicalinformation.Itmakescommunicationmoreeasilybetweenpharmacistanddoctorsandmeetstheneedsofclinicalpharmacypractice.KEYWORDSClinicalpharmacy；Clinicalpharmacist；Wardroundrecord＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]临床药师参与用药，可以协助临床合理选药，提高疗效，降低不良反应发生率，防止药源性疾病的发生。作为工作记录的一种，临床药师查房记录准确记录了临床药师药学服务的内容，在工作中起着非常重要的作用。现在大部分医院临床药师的工作记录都是比照2007年中国药学会医院药学专业委员会发布的《中国药历书写原则与推荐格式》[1]中的记录格式。其中的查房工作记录是针对患者诊治过程中一个时间点的用药情况进行医护交流和药学服务，没有体现患者整个住院过程中病情的变化和用药方案的调整。而临床药师参与查房，很多是跟定一个治疗小组，每天针对同样的患者进行药学服务的。怎样调整查房记录的书写，以更好地体现治疗方案变化这一动态过程，笔者参照医师病程记录单的书写，结合其它药历的书写格式[2，3]，作了相应的调整，以更好地适应临床药师查房记录的需要。以心内科一患者为例，记录如下。1查房记录的建立1.1查房记录的建立原则查房记录需重点突出，书写简明扼要。1.2查房记录的信息来源临床药师参与患者药物治疗过程，收集药物使用安全性和有效性等信息，结合患者病情进展，提供用药服务，开展合理用药干预。注重实际情况，解决临床用药过程中的具体问题。2查房记录的各个部分及其内容查房记录由首页、查房记录表2部分组成，针对患者病情变化与诊治过程进行记录。2.1查房记录首页查房记录首页类似于病程首记和住院病历。内容主要包括：（1）患者基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体质量、民族、工种、联系电话、病区、床号、住院号等；（2）过敏史及药物不良反应史；（3）影响药物作用的生理因素、病理因素、生活习惯等。把患者起病之初的情况简练概括。以心内科一高血压患者为例，具体见表1。2.2查房记录表查房记录表与推荐格式不同。按照跟随医师查房所遇到的实际问题以及药学服务进行记录。包括：（1）现在治疗方案。（2）医疗问题。包括患者的自觉症状，近期回报的各项辅助检查和体格检查的结果（阳性或有意义的阴性结果），以及会诊结果。（3）关注点。根据患者主诉、检查和会诊结果，临床医师所作出的判断和处理，临床药师针对具体患者的监护要点。这是最能体现临床药师专业技能和价值的部分，是整个查房记录的核心部分。包括：药物使用有无指征？有无配伍问题？服药与饮食的配合是否适当？剂量是否合理？给药途径有没有调整的必要？并记录医师是否采纳临床药师意见。此外，还包括患者的健康教育。以心内科一高血压患者为例，具体见表2。随着患者病情的变化，各项检查结果的确定，随后的查房记录实时记录需要处理的医疗问题，同时相应地提出药学服务中的关注点，并给出相应的药学建议，使药学服务贯穿于患者整个住院过程中。3讨论··1725ChinaPharmacy2010Vol.21No.18中国药房2010年第21卷第18期表1查房记录首页Fig1Firstpageofwardaroundrecord姓名：汤×身高/cm：158住院时间：2009年4月7日不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无入院诊断：原发性高血压（3级高危），冠心病待排既往病史、用药史、过敏史、家族史、药物不良反应及处置史：高血压10余年，去年体检发现高脂血症，余无特殊病情概要主诉：血压升高10年，头晕、头痛2个月现病史：1998年出现言语不清，一侧肢体麻木，伴高血压，达200/100mmHg（1mmHg＝133.322Pa），诊断高血压，腔隙性脑梗死，经治疗后缓解。坚持长期服用降压药，硝苯地平片10mgtid，血压波动100～200/80～100mmHg。近2个月自觉间歇性头痛、头晕，无天旋地转，无晕厥，无四肢活动障碍，2周前1次胸痛，位于胸骨中下段，刀割样，持续10min，无特殊处理自行缓解，当时测血压180/90mmHg。近期无大、小便异常，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体水肿。体格检查：体温（T）：36.1℃，BP：180/90mmHg，余无特殊药师签名：记录日期：性别：女体重/kg：53年龄：69岁身高体重指数（BMI）：21.2籍贯：广州联系方式：133××民族：汉血压（BP）/mmHg：180/90工种：退休婚否：已表2查房记录表Fig2Wardaroundrecord现在治疗方案10/4阿司匹林肠溶片100mgqd硝苯地平控释片30mgqd厄贝沙坦片150mgqd阿托伐他汀钙片20mgqd氯化钠注射液（NS）250mL注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁2支ivdripqd富马酸比索洛尔片5mgqd氢氯噻嗪（HCT）12.5mgqdNS250mL硝酸甘油20mgivdrip5mL·h－1始阿普唑仑0.4mgqn14/4硝苯地平控释片30mgqd厄贝沙坦片150mgqd阿托伐他汀钙片20mgqd参麦注射液100mLivdripqdNS250mL注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁2支ivdripqd富马酸比索洛尔片5mgqdHCT12.5mgqd阿司匹林肠溶片100mgqd硫酸氢氯吡格雷片75mgqd单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd阿卡波糖片50mgtid15/4同上医疗问题患者血压180/70mmHg，近几日血压控制不好，注意脑出血可能，停用阿司匹林肠溶片。患者11/4心导管手术放入5个支架，现患者主诉头晕。血糖控制不佳。13/4血糖5pm14.2mmol·L－19pm14.1mmol·L－1空腹血糖4.9mmol·L－113/4血压150/70mmHg14/4指尖空腹血糖6.6mmol·L－1，余餐后血糖14.1、9.8、16.4mmol·L－114/4血压170/60mmHg关注点患者血压控制不好。1加用二甲双胍肠溶片0.25gtid控制血糖。2血压控制不好，停用硝苯地平控释片，改为苯磺酸氨氯地平片5mgbid。患者血糖、血压控制仍不佳。药师建议患者血压以收缩压升高为主，硝酸甘油主要扩张静脉，建议使用硝普钠，一方面扩张动、静脉，降压效果会更明显，另一方面半衰期短，使用安全。患者血糖升高以餐后血糖升高为主，空腹血糖可不升高，现阿卡波糖片控制不佳，选用二甲双胍可同时降低餐后和空腹血糖，可考虑瑞格列奈控制餐后血糖。高血压现为厄贝沙坦片、硝苯地平控释片、富马酸比索洛尔片、HCT四联用药，现HCT为12.5mgqd，可增加剂量25mgqd给药。患者饮食配合需继续教育，坚持糖尿病饮食。血压可继续观察。查房记录是临床药师与医师交流，参与用药过程的见证。由于患者病情变化有一个过程，为了在工作记录中动态地反映此过程，查房记录最好以时间为顺序，严密地记录患者整个住院过程中的用药，逻辑清晰地体现药师的药学服务，也有利于药师在日后对资料进行整理与统计。查房记录采用合理的书写模式对工作帮助最大，文字输入工作最少。虽然对同样的患者不是每天都有需要记录和调整的资料，但是，通过这一实践模式，可以更好地理解医师处理患者的思路。现在非常强调临床药师的临床思维，其与药学思维的区别是前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果，后者则侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与临床症状、指标的结合[4]。我们发现药师的临床思维在这一模式的实践过程中可以得到很好地锻炼。临床药师在实际工作中，需要注意很多问题：一是要与医师的关系更加密切；二是要增强与医护人员的合作沟通；三是要具备更多的临床知识；四是要增强自信，获得更多的尊重和社会地位；五是要避免行业间的误解和摩擦；六是要促进主动沟通；七是要关注患者[5]。我们也··1726中国药房2010年第21卷第18期ChinaPharmacy2010Vol.21No.18体会到临床药师通过实践，可以更好地掌握患者病情变化以及用药方案的调整，更好地掌握相关医学知识，同时由于整个过程是实时互动的，药师与医师和患者之间的交流也更加切合实际，医师和患者也更容易接受我们的服务。希望这一实践对广大药师的工作有所帮助。参考文献[1]中国药学会医院药学专业委员会.中国药历书写原则与推荐格式（2007版）[S].2007：13.[2]路敏，周颖，梁雁，等.在我国建立标准化药历的初步探索[J].中国药房，2007，18（25）：1926.[3]钱小蔷.我院住院患者规范化药历的建立[J].中国药房，2008，19（26）：2074.[4]杨勇，唐兵，王友群，等.心血管专业临床药师学习方法探讨[J].中国药房，2007，18（1）：71.[5]曾仁杰.中国医院药师临床化问题思考[J].中国药学杂志，2007，42（1）：731.（收稿日期：2009-05-26修回日期：2009-06-22）＊副主任药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]开颅术后颅内感染的药学监护探讨危华玲＊，陈英，陈晓宇（广西壮族自治区人民医院，南宁市530021）中图分类号R952文献标识码A文章编号1001-0408（2010）18-1727-02摘