输血评估、评价表

手术科室输血评估表科室：性别：□男□女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：□有□无不良反应史：□有□无失血量：ml输血时间：□术前□中□后贫血类型：急性/慢性贫血原因：□失血□溶血□造血障碍病史摘要血液检验时间Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时间血液品种数量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hb＜70g/L□2、Hb在70-100g/L，根据病情决定□3、严重创伤合并感染，Hct可达0.35□不合理输血理由：1、失血患者补液扩容前输红细胞□2、Hb＞100g/L.□3、失血量＜20%自身血容量□血小板合理输血理由：1、Plt＜50×109/L□2、术中出现不可控制性渗血□不合理输血理由：1、Plt≥100×109/L□2、Plt在（50-100）×109/L，无出血□3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血□2、输血量≥自身血容量□3、凝血功能障碍□4、紧急对抗华法林抗凝血作用□不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征□2、用于扩容□3、治疗低蛋白血症□4、与红细胞搭配输注□5、用于补充营养□6、用于提高免疫力□7、促进刀口愈合□8、FFP量不足（＜10-15ml/kg）□全血合理输血理由：1、低血容量性休克□2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30%□不合理输血理由：无上述理由□初步评价:合理□部分合理□不合理□备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。医师签名：年月日非手术科室输血评估表科室：性别：□男□女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：□有□无不良反应史：□有□无失血量：ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：□失血□溶血□造血障碍病史摘要血液检验时间Hb(g/L)HctPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时间血液品种数量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hb＜60g/L或Hct＜0.20□2、若有严重感染，Hct可达0.35□不合理输血理由：4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20，无缺氧症状□血小板合理输血理由：1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血□2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt□不合理输血理由：1、Plt≥50×109/L时输Plt□2、Plt＜5×109/L，未立即输Plt□3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现□不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征□2、用于扩容□3、治疗低蛋白血症□4、与红细胞搭配输注□5、用于补充营养□6、用于提高免疫力□7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□全血合理输血理由：1、急性出血引起Hb＜70g/L或Hct＜0.22□2、出现失血性休克□不合理输血理由：无上述理由□初步评价:合理□部分合理□不合理□备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。医师签名：年月日临床输血评价表临床诊断输血不良反应□有□无输血不良反应类型□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它输血不良反应处置记录输血后检验指标Hb：g/LHCT：WBC:×109/LRBC:×1012/LPLT：×109/LPT：secAPTT：sec其它：输血疗效评价合理性评价1.输血指征：□符合□不符合2.成分血选择：□合理□不合理3.剂量：□准确□过量□不足安全性评价1.是否符合临床输血技术规范：□符合□不符合2.临床输血过程有无差错：□有□无3.临床输血过程有无不良反应：□有□无4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是□否5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是□否有效性评价1.是否达到输血效果：□完全达到□部分达到□未达到2.输血后效果：□Hb提升□PLT提升□凝血功能改善□贫血改善□症状缓解□其它备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。医师签名：年月日