术后风险评估相关规定

滨海县人民医院术后风险评估相关规定患者经过手术，术后风险仍不容忽视。根据“围手术期管理”相关要求，手术者、麻醉者对手术情况最为了解，应将需要特别注意的事项向相关值班人员床旁及书面交接。现将相关要求（不限于）规定如下：一、针对术后肺部并发症（PPCs）的风险评估要求麻醉科医师：1、手术实施前，麻醉医师应常规对患者进行ASA评级，相应结果记录在《麻醉术前访视记录》《手术风险评估表》和《麻醉记录单》上，以备临床医师参考。2、对实施麻醉的所有病人，要进行麻醉后苏醒（恢复）程度评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。麻醉复苏的评估，必须进行Steward苏醒评分，评分低于4分，由麻醉医师负主要看护责任，评分达到6分后，才能停止定时随访。神志清醒的节段麻醉患者，虽Steward苏醒评分合格，仍应进行出室前，麻醉节段的准确测定和记载。手术者：术前：1、为了防治术后常见肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》推荐，自行完成一次ASA评分；并与麻醉师对比确认。2、分析PPCs（术后肺部并发症）病人自身相关的危险因素并加以记载，术后：1、手术过程相关的危险因素进行分析，并加以记载2、进行必要的与防治肺部并发症发生风险有关的实验室检查3、对高危患者采取相应治疗、护理措施。二、针对深静脉血栓形成风险的评估要求采用《深静脉血栓形成风险评估表》进行记载，并参考《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》进行处置。三、附件：1、《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》2、《深静脉血栓形成风险评估表》3、《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》二〇一二年五月四日附件1：术后肺部并发症的风险评估与防治措施术后肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手术、麻醉风险的重要因素。研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相似，同时也对患者并发症的发生率、死亡率与住院时间产生影响，更重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率。因此熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应治疗措施有助于降低术后死亡率和缩短住院时间。1.与病人相关的危险因素与病人相关危险因素有：年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。1.1年龄近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应升高（例如：60～69岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,70－79岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04）。1.2慢性肺疾病多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。但是目前尚无可靠证据证明慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸侧弯）会增加术后肺部并发症发生的风险。1.3吸烟有研究指出，和不吸烟者相比，现时吸烟者术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。但有趣的是，术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟1～2个月后咳嗽、咳痰增多有关。也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减少术中分泌物。故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸烟情况，而且非急诊手术病人应尽早戒烟。1.4充血性心力衰竭多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素，其危险比率为2.93。1.5功能相关性有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的一个重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖则指病人需要借助仪器、设备或他人的帮助来完成日常活动。对于完全依赖的病人其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为1.65。1.6ASA分级ASA分级不但能预测围术期死亡率，还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。与I级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率2.25。表1.ASA分级和PPCs（术后肺部并发症）发生率ASA分级PPCs发生率(%)I1.2Ⅱ5.4Ⅲ11.4Ⅳ10.9Ⅴ未知1.7肥胖研究表明肥胖甚至病态肥胖（体重指数25kg/m2）均不增加术后肺部并发症发生的风险。而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%，而非肥胖病人则为7.0%，两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异。1.8哮喘哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难。一项病例对照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症、低氧血症及重新插管的发生率却并不增加。但也有研究结果指出阻塞性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险，但其可靠性仍有待证实。1.10感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻有证据表明感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生的风险。感觉中枢受损(除外慢性精神疾病、痴呆)即：1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急性思维混乱或谵妄。2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基础上出现。1.11运动能力、糖尿病、和HIV感染目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关。表2.与病人相关的危险因素风险因素推荐分级危险比率高龄A2.09-3.04ASA分级≥ⅡA2.55-4.87充血性心力衰竭A2.93功能相关性A1.65-2.51慢性阻塞性肺疾病A1.79体重减轻B1.62感觉中枢损伤B1.39吸烟B1.26饮酒B1.21胸部检查异常B未知糖尿病C肥胖D哮喘D睡眠呼吸暂停I使用皮质类固醇IHIV感染I心律失常I运动能力差I推荐：A=有可靠证据证明其为特殊的风险因素，B=至少有充分证据证明其为危险因素，C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险因素，I=没有足够证据证明其为风险因素。2与手术过程相关的危险因素在术后肺部并发症发生风险的评估上，与手术过程相关的危险因素包括：手术部位，手术持续时间，麻醉技术及急诊手术。2.1手术部位主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术，持续很长时间的手术，头、颈部手术、急诊手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。2.2手术持续时间研究表明长时间手术（3～4h）是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。2.3麻醉技术研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可靠性仍有待证实。2.4急诊手术多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。3.实验室检查与评估术后肺部并发症发生风险有关的实验室检查是：呼吸量测定法、胸片、血尿素氮、口咽部细菌培养及血清白蛋白。3.1肺量测定法研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。因此肺量测定法现多用于诊断阻塞性肺疾病。3.2胸片临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分。虽然许多研究认为术前检查胸片是有必要的，但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生的一个重要手段，或仅仅只是一个用于发现肺部有无异常的检查方法。同时也有证据表明临床医生通过病史及体格检查就能猜测到胸片可能存在异常，而且胸片检查也很少能为临床医生提供一些难以预料的并为术前治疗提供参考的信息。但是也有研究指出对于已知心肺疾病和即将进行上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于50岁的病人，胸片检查还是有一定帮助的。3.3血液尿素氮当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl时可作为预示术后肺部并发症的风险因素。然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎比较低水平的血液尿素氮风险性要低。3.4血清白蛋白测定多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是术后肺部并发症发生的重要预测因素。全国性的心室动脉瘤风险研究报道：低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素。该报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。同时另一大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标。3.5口咽部细菌培养只有很少一部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值，且其真实性仍有待进一步的研究。表3.与手术过程相关的危险因素危险因素危险比率(%)手术部位主动脉6.09胸腔4.24腹部3.09上腹部2.96神经外科2.53头、颈2.21血管2.10急诊手术2.52长时间手术2.26全麻2.35输血（4单位）1.474.美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPCs的危险评估、处理及减少发生率的指南推荐1：所有拟行非心血管手术者，术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素以便于术前、术后予以干预，降低肺部风险。危险因素包括：慢性阻塞性肺部疾病；年龄﹥60岁；ASA分级II级或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危险因素包括肥胖、轻度到中度哮喘。推荐2：患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症的危险，需评估其伴随的危险因素且予以术前、术后干预以降低术后肺部合并症。此包括：手术时间超过3小时；腹部手术、胸部手术；神经外科手术；头颈部手术；血管手术；大动脉瘤修补；急诊手术；全身麻醉。推荐3：低血浆白蛋白（﹤35g/L）是增加术后肺部并发症的一个重要因素。对所有临床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水平的测量。对合并一项或多项危险因素者应测定血浆白蛋白水平。推荐4:所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人，术后应予以以下措施以降低PPCS的发生：深呼吸锻炼或刺激性肺量测定；对有术后恶心、呕吐，不能耐受经口插管者及有症状的腹胀者选择性使用鼻胃管。推荐5：术前肺功能检查及胸片不能作为预测PPCS风险的常规检查，但这两种检查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰当的。推荐6：单独使用下列措施不能降低PPCS的风险：置入深静脉导管（右心导管）；营养不良者或者低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养。附件2下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：1外伤或骨折部位是：9脊髓损伤、瘫痪14既往有无以下疾病史：①DVT或肺栓塞病史2年龄：＜40岁、40~60岁、＞60岁10肢体需要制动②恶性肿瘤3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）11卧床③下肢静脉系统疾病5手术时间：＜45min、＞45min12肥胖④有无服用避孕药史6全麻13吸烟史⑤糖尿病病史7术中应用止血带14血液高凝状态⑥肾病综合症8重度创伤⑦血液系统疾病DVT危险等级（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标危险度判断指标低度危险手术时间45’＜40岁无危险因素低度危险60岁无危险因素基本预防中度危险手术时间45’手术时间45’手术时间45’40~60岁＜40岁无危险因素有危险因素无危险因素中度危险60岁60岁无危险因素有危险因素基本预防+物理预防高度危险手术时间45’手术时间＞45’＞60岁40~60岁有危险因素有危险因素高度危险60岁有多项危险因素基本+物理+药物极高危手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素极高危60岁重度创伤、卧床、有多项危险因素基本+物理+药物+…骨科大手术重度创伤脊髓损伤根据上述危险分度，您的风险为：低危中危高危极高危。预