新生儿静脉营养

新生儿静脉营养肠内营养（enteralnutrition，EN）胃肠外营养(Parenteralnutrition,PN)适应症：1，全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入，适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻、另有极低出生体重儿（VLBW）儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需要全胃肠道外喂养。2部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养不足部分经静脉给入，生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。相对禁忌症：黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭（BUN＞12.5mg/L）、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。输入途径：中心静脉或周围静脉热卡与液量供给：热卡：热卡主要分维持基础需要和生长两部分。环境温度对早产儿能量消耗影响较大。正常新生儿所需热卡为110kcal/kg.d，其中用于基础代谢50kcal/kg.d。静脉营养过程中，非蛋白热卡达70kcal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。静脉营养短期应用50-60kcal/Kg/d即可。如超过一周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需100-120kcal/Kg/d。早产儿TPN90kcal/Kg/d，相当于经口喂养的120kcal/kg,d.单独增加热卡至120kcal/kg,d以上并不能成比例的增加体重。但在能量、蛋白质、维生素等均增加时，体重可成比例的增加，早产儿接受50kcal/Kg/d的非蛋白热卡（NPC），及2.5g/Kg/d的白蛋白，即可保持正氮平衡。如非蛋白热卡（NPC）＞70kcal/kg,d，白蛋白2.7-3.5g/Kg/d早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。热卡供给比例：蛋白质20%，碳水化合物35-50%，脂肪40-50%。液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kcal1g。糖供热卡4kcal；1g氨基酸供热卡4kcal；1g脂肪乳供热卡9kcal液体量：依胎龄、日龄、体重而异。胎龄越小体液占体重百分比越高，需水量越多，体重1000克早产儿总体液占体重的85%，足月儿占体重的75%，新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿的成熟成度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%），光疗或在辐射保温台（增加80-100%）等因素的影响。不同体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）：出生第1天：1000-1499g，60-80ml/kg.d:；1500-2499g，50-60ml/kg.d:；≥2500g，40-50ml/kg.d；出生第2天：1000-1499g，80-100ml/kg.d:；1500-2499g，60-80ml/kg.d:；≥2500g，50-70ml/kg.d；出生第3-7天：1000-1499g，100-120ml/kg.d:；1500-2499g，80-100ml/kg.d:；≥2500g，70-90ml/kg.d；出生第2-4周：1000-1499g，120-180ml/kg.d:；1500-2499g，100-150ml/kg.d:；≥2500g，100-150ml/kg.d；早产儿热卡需要（kcal/kg,d）：基础代谢47，活动4，寒冷刺激10，粪便丢失（摄入的10%）15，生长50，总计：126kcal/kg,d.氨基酸的需要量：计供应氨基酸的目的是达到正氮平衡，早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人必须的8种氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛氨酸也为早产儿所必需。但如全静脉营养：计算方法1：先计算总液量。再算这一天需要的热卡，按日龄调整好，氨基酸，脂肪乳，糖的比例及电解质的量。热卡量：40-60kcal/kg,d，最高70kcal/kg,d。一般从30kcal/kg,d开始加，每天加10kcal/kg,d一直加到70kcal/kg,d。液体量：60-80ml/kg.d。1500g以上的第一天50毫升/kg.d，每天加15毫升一直加到150毫升/kg.d。1500g以下的患儿第一天60毫升/kg.d，每天加15毫升一直加到150毫升/kg.d。氨基酸：一般为6%小儿氨基酸，1g提供4kcal能量，这里有个热氮比150kcal：1g。从1g/kg.d。每天加0.5-1g一直加到3.0g/kg.d。脂肪乳：1g供能10kcal。从1g/kg.d。每天加0.5-1g一直加到3.0g/kg.d糖：1g供能4kcal。浓度要在12.5%以下，电解质：钠、钾、氯一、部分静脉营养：计算方法2：静脉营养量=总液体需求量-奶量-吊瓶液体量这个最新的是按百分比去除的。奶量提供的能量占全静脉营养百分比，如果占10%的话。那每天需要的能量为（1-10%）*70kcal/kg.d。总液量：早产儿第一天70ml/KG/d，足月儿60ml/KG/d，以后每天增加15ml/KG，但不固定，应考虑是否放置辐射台，不显性失水增加，开始喂养后要减掉哺乳所提供的热卡和液体量，氨基酸生后第1天就可用，脂肪乳能不用就暂不用，随着经胃肠道喂养，哺乳超过40ml/日/kg,就可不用脂肪乳了，否则影响黄疸。热卡一定要尽量保证，1.日龄一周内的早产儿，出生体重1kg-1.5kg之间，热卡摄入＜90kcal/Kg/d；2.日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80kcal/Kg/d，微量元素和电解质用法没什么特殊，最好生后5天内不用补钾。早产儿一定要注意血糖，每分钟泵入的葡萄糖最好恒定，6-8mg/kg/n.2KG的早产儿没有特殊情况完全可以经胃肠道喂养，早开奶，减少静脉营养的时间。三、注意事项：1.*关于氨基酸，脂肪的给予可以第一天就给，都从1g/kg/d开始，以后每天增加0.5g/kg/d，到3g/kg/d。当然，早产极低体重（如1.5Kg以下的）、有NEC、NRDS的可以把脂肪推迟2-3天给予。2、*补钾一般是生后3-5天以后给予，因为存在生后红细胞破坏多释放钾过多的因素。根据血清电解质结果确定是否补钾最好。*要清楚是否是全胃肠外营养（全静脉营养）还是部分胃肠外营养。若患儿能够纳奶或胃管鼻饲能消化吸收奶液，这个部分胃肠外营养所给予的能量，应是当天患儿所需总能量减去胃肠内消化的奶液所给予的能量。每天患儿所需的总能量在增加，奶量增加，静脉营养的量也应该相应的变动。*要注意静脉营养的泵入速度（应符合每天给予的液体总量/24h）、糖浓度（12.5%）、糖速（早产低体重3-5mg/kg.min，一般的4-6mg/kg.min）、热氮比（在150:1到250:1之间）。3、*长期静脉营养的（超过15天以上），最好是中心静脉置管，对外周血管的保护、对提高静脉营养的糖浓度都有极大的好处。当然，长期静脉营养一定要注意胆汁淤滞带来的直胆增高的问题四.静脉营养成分1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产低体重3-5mg/kg.min，一般的4-6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25-0.5u/kg。2、氨基酸：当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用。开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。3、脂肪：现多用低浓度的10%Intralipid（豆油的精馏制剂）或20%脂肪乳，开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。4、电解质和各种微量元素及维生素：应用电解质时注意①钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；②注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子＜150mmol/L，二价离子＜4mmol/L。微量元素制剂：派达益儿（多种微量元素注射液(Ⅰ)）：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/Kg/d。安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/Kg/d。维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）：大多数成人和体重在１０公斤以上的儿童每日需要１瓶，体重不满１０公斤的儿童，每日每公斤需要１／１０瓶。新生儿1ml/Kg/d。维他利匹特（脂溶性维生素）：成人和11岁以上儿童10mL／次，11岁以下儿童及婴儿1mL/kg体重/日，每日剂量不超过10mL。新生儿5-7ml/d。5、其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。胰岛素：仅在出现高血糖时使用。五、静脉营养配方①液体量:根据患儿病情及体质而定，一般100～150ml(kg·d)。并逐日按(10～20)ml/kg递增。②蛋白质:5%小儿复方氨基酸从(0.5～1.0)g/kg·d开始，每日递增0.5g/kg，最大量至3.0g/kg·d。③碳水化合物:主要是以葡萄糖为主要能量来源，使用13%葡葡糖溶液，速度6～8mg/kg·min，输糖浓度≤12.5%。④脂肪乳剂:采用中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)浓度20%，其中MCT\LCT各占50%，从0.5g/(kg·d)开始，每日递增0.5g/kg最大量至3.0g/(kg·d)。⑤氨基酸:由0.5g/(kg·d)开始，尿素氮正常者按0.5g/(kg·d)递增至2g/(kg·d)。⑥同时根据临床监测情况给患儿补充维生素（B1、B2、B6、C）；微量元素（通过少量多次输新鲜血浆）和各种电解质(钠、钾、氯)。六、热氮比：1、静脉营养时，新生儿热氮比（热量kcal∶1g氮）适合在200-300∶1，即每提供200-300kcal的非蛋白质热卡，就给1g氮。2、静脉营养所致肝损害的相关因素有早产、持续时间、热量摄入过高和高脂血症等。故在肝功能受损时，应适当控制高糖和脂肪乳剂的输入，可将热氮比降至200∶1以下。3、当肾功能受损时，应给较高的热量和选择必需氨基酸为主的复方氨基酸液作为氮源，热氮比可提高至300∶1以上。4、当肝、肾功能均受损时，一方面要促进蛋白质的合成，降低尿素氮；另一方面要注意保护肾功能，所以应供给适当的热量和高比例必需氨基酸的氮源，使体内过多的尿素氮合成非必需氨基酸和蛋白质被利用，结合新生儿特点，将热氮比控制在200-250∶1之间比较合适。七、并发症1、代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡。2、感染：穿刺局部感染及败血症。3、机械性：栓塞、血栓形成。八、静脉营养期间的监测1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情况。2、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查1-2次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查1-2次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。九、静脉营养与肠道喂养相结合（对早产儿早期营养）1、采用肠道喂养与部分静脉营养相结合的方法，生后第1d给予5%或10%葡萄糖静脉滴注，液量40ml/Kg/d；生后第2d视患儿的耐受情况开始胃肠道喂养，不能吸吮或吞咽功能不佳者给予鼻饲或口饲，所给奶为早产儿配方奶，奶量为微量,2-10ml/次，2-3h喂奶1次。以后每次的奶量及间隔时间可根据患儿对奶的耐受情况及胃内潴留情况而定。三、常用液体在总液体中的浓度：1、葡萄糖在静脉（外周血管）内的浓度应小于或等于12.5%，20%的高渗糖禁用于周围血管。2．氨基酸在总液体量中的浓度应小于或等于1.5—2%。3．20%脂肪乳虽然不限制浓度，但不应超过3g/kg/d，在整个液体中与糖、氨基酸的比例不应大于15%，即糖占50%，氨基酸占35%，脂肪乳占15%。4．10%NS在总液体中的张力一般为1/4—1/6张，不超过1/3张。