患者跌倒和压疮的评估及预防.ppt

L/O/G/O患者跌倒和压疮的评估及预防预防病人跌倒相关内容预防病人跌倒相关要求1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括：（1）年龄大于６５岁。（2）曾有跌倒过的经历。（3）平衡感失调。（4）肢体功能障碍。（5）意识障碍。（6）身份虚弱者。（7）头晕。（8）睡眠障碍。（9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道MOYSE跌倒危险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。3、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。4、moyse跌倒危险因素评估量表项目评分标准近三月有无跌倒无0有25多于1个疾病诊断无0有15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接受药物治疗否：0是：20步态﹨移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：155、Moyse跌倒量表评价标准危险程度MFS分值措施零危险0——24一般措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险≥45高危防止跌倒措施高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括：1、在床头卡上做明显标记。2、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。3、告知家属应有专人陪护患者。4、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。5、加强对患者夜间巡视。6、将两侧四个床档抬起。7、必要时限制患者活动，适当约束。预防跌倒十知1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。Braden量表的实施•Braden量表的实施感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直潮湿2潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1卧床2轮椅3偶尔行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题4没有明显问题15—18=低危13--14=中危10——12高危≤9=极高危当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压疮分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感受受限2非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍4没有受限对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿由于出汗，小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的2非常潮湿皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次3偶尔潮湿：每人大概需要额外的换一次床单4很少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上2局限于椅行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路.每班大部分时间在床上或椅子上度过4经常步行每天至少2次室外行走,白天醒着的时候至少每2小时行走1次移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢,但不能独立完成轻微的或显著的躯体位置变动3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置,且变动幅度不大4不受限独立完成经常性的大幅度的体位改变营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭,很少能摄入所给食物量的三分之一,每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品)很少摄入液体,没有摄入流质饮食,或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天2中度营养摄入不足很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的2分之1,每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品,偶尔能摄入规定食物量或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上每天4份蛋白(肉或者乳制品)偶尔会拒绝肉类,如果供给食品通常会吃掉,或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物,从来不拒绝食物通常吃4份或更多的肉类和乳制品,两餐间偶尔进食,不需要其他补充食物摩擦和剪切力1已成为问题:移动是需要中到大量的帮助,不可能做到完全抬空而不碰到床单,在床上或者椅子上时经常滑落,需要大力帮助下重新摆体位,痉挛,挛缩或躁动不安通常导致摩擦2有潜在问题躯体移动乏力,或者需要一些帮助,在移动过程中,皮肤在一定程度上会碰到床单,椅子约束带或其他设施,在床上或椅子上可保持相对好的位置,偶尔会滑落下来3无明显问题能独立在床上或椅子上移动,并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体,在床上和椅子上总能保持良好的位置Bradenscale:15—18低危；13—14中危；10—12分高危；≤9分极高。当≤12分时需上报Braden量的参考工具•有危险（15——18）•经常翻身•最大限度的活动•如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备•中度危险（13——14）•使用翻身计划表•使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势•使用床面或椅面减压设备•最大限度的活动仰卧位30°右侧卧位坐在床上（进餐）30°左侧卧位半卧位活动椅子Braden量的参考工具•高度危险（10——12）•保证翻身的频率•增加小幅度的移位•使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势•最大限度的活动•极高危险（9或以下）•采取以上所有的措施•使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，•或者翻身导致疼痛加重时•或其它额外出现的危险因素保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理摩擦力和剪切力管理Braden量的参考工具潮湿管理营养管理摩擦力剪切力管理其它注意事项1、使用隔绝潮湿保护皮肤的护理产品2、使用吸收垫和干燥垫3、找出发生的原因按照翻身计划提供床上便盆、壶，以及饮用水1、增加热量的摄入以分解蛋白质2、增加蛋白质的摄入补充多种维生素1、床头抬高不超过30度2、使用床单移动病人3、保护足跟1、不得按摩骨突、压红部位2、不使用气圈类装置3、维持足够水分类摄入4、避免皮肤干燥新病人入院是否压疮高危病人责任护士用BRADENSCALE进行评分是否低危15-16分中危13-14分高危12分责任护士填写压疮报表并在护理记录单上记录会诊小组活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力存在的问题一、使用Braden评分表二、步骤•1、新病人入院由责任护士(注册）接受新病人，收集资料，正确评估，Braden量表评估。•2、正确评估后，均记录在护理记录首页。•3、手术当天、转入及病情变化病人，记录在每天护理记录单中•4、记录方法：1+1+1+1+1+1=6二、步骤•5、评分低于12分的：1）、由责任组长或护士长网上填写压疮上报表上报会诊小组。•2)、每班进行Braden量表的评估•3）、采取有效的防护措施：a、按Braden量表制定的6个子分项措施进行落实；b、加强病人及家属的宣教，并有病人及家属理解配合记录，c、每班进行交接•6、评分13——16分，必须连续2天进行Braden量表的评估•7、评分高于12分，但单项评分特别低者，针对这一单项采取相应措施，记录方式同上•8、定期评价措施的有效性、可行性收获•对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快速地识别压疮发生的危险程度•采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省大量开支•压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、湿度、营养及摩擦力和剪切力有关。•被被动动主动L/O/G/OThankYou!