早产儿出院后随访及营养管理

早产儿出院后随访及营养管理泉州市第一医院儿科赖素贤早产儿由于宫内储备不足和生理宫内不成熟，出生后有较多的健康问题。合理喂养可提供生长发育所需的营养和能量，提高免疫力。内容概述早产儿系统管理的必要性早产儿系统管理的方式早产儿管理中需注意的问题早产儿出院后喂养一、早产儿系统管理的意义一、早产儿系统管理的意义—必要性围产期诸多因素，新生儿严重疾病和早产是造成脑瘫，智力落后等残疾的重要原因高危儿的系统管理和早期干预是NICU工作的延续抢救存活只是成功的第一步，全面改善预后才是最高境界一、早产儿系统管理的意义—必要性尽早识别机处理高危因素，避免不良结局及早发现体格、运动和智力的发育异常，及早纠正及时发现和治疗并发症对家长进行咨询、指导和健康教育反馈有关信息给产儿科医生早产儿面临的问题保暖问题呼吸系统喂养及营养问题循环系统：PDA代谢问题：血糖、水、电解质高胆红素血症脑损伤感染血液系统问题视觉系统问题心理行为问题：疼痛、长期母子分离等等......早产儿出院后面临的问题再次住院常见疾病视觉听觉问题体格生长发育迟缓营养问题行为问题后遗症早产儿神经发育的问题主要后遗症1.脑瘫2.精神发育迟缓3.听觉损害4.视觉损害5.脑积水6.癫痫轻微功能损害1.认知2.语言3.神经运动功能4.神经行为问题5.学习问题二、早产儿系统管理的方式二、早产儿系统管理的方式—围产讨论遇高危分娩由产儿科共同讨论母婴的风险和处理方式高危分娩必须到场参与复苏和转运每月一次例会反馈住院高危儿的结局二、早产儿系统管理的方式—出院前家长会由病房主管、经治医生和负责随访的三线医生共同参加使家长了解孩子目前的状况和出院后可能出现的问题，进行喂养和护理相关知识及早期干预重要性的指导，增加随诊的依从性二、早产儿系统管理的方式定期随诊：半年内每月一次，半年后根据情况1-2个月一次，一年后3-4个月一次不等。随访对象1.低体重早产儿，尤其VLBW、ELBW，但晚期早产儿也不容忽视2.有围产期缺氧、宫内感染史3.严重并发症，如IVH、败血症、BPD等4.呼吸机、吸氧时间较长5.肠外营养时间较长6.宫内外生长发育迟缓二、早产儿系统管理的方式营养状况评价生长发育监测疾病随访疾病筛查预防接种咨询与早期干预随访内容二、早产儿系统管理的方式随访内容1.体格发育和营养状况评价：根据校正胎龄或月龄早产儿生长发育曲线（头围身长体重）WHO/中国儿童生长发育曲线（头围身长体重）二、早产儿系统管理的方式2.疾病随访神经系统损伤支气管肺发育不良（BPD）胆汁淤积ROP胃食道反流贫血疝二、早产儿系统管理的方式神经系统损伤脑损伤早产儿应定期进行随访进行神经发育及影像学检查评估（CGA40周）早期介入康复治疗以减轻神经后遗症二、早产儿系统管理的方式神经发育暂时性神经发育异常发生于40%-80%高危新生儿表现为肌张力异常生后3-4月出现强直状态预后不良二、早产儿系统管理的方式早产儿神经感觉运动异常姿势控制差平衡协调困难运动功能损害，包括精细运动20%存在视运动、视感觉功能障碍二、早产儿系统管理的方式神经行为问题婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰表现能力、社交行为、情感等方面问题羞涩、退缩、注意力不集中、胆怯、急躁、睡眠障碍发育行为问题KubanKC,JPediatr2009SaigalS,etal.JAMA.2006.二、早产儿系统管理的方式神经行为问题感觉统合失调肌张力与协调动作困难多动注意分散语言障碍行为障碍学习困难：阅读、书写、数学KubanKC,JPediatr2009SaigalS,etal.JAMA.2006.二、早产儿系统管理的方式早产儿视觉听觉异常失明：出生体重＜1kg早产儿6%发生，主要因ROP弱视、斜视、青光眼斜视与神经运动功能损害有关，出生体重＜1kg早产儿30%发生弱视视觉、听觉损害常同时发生视力、听力检查，脑干视/听觉诱发电位早产儿视觉听觉异常早产儿视网膜病（ROP）ROP域值病变开始的高峰时间是矫正胎龄38周出院后随访极为重要，直至急性ROP完全消失90%急性ROP患儿的病变退化开始于矫正胎龄44周时PVL与视觉障碍视觉神经萎缩和/或皮质视觉损害二、早产儿系统管理的方式二、早产儿系统管理的方式3.早期不同检测方法新生儿神经行为测定（NBNA）神经运动检查（GMs、20神经检查、Peabody运动发育量表）婴幼儿智力发育测试（筛查（DDST）、诊断（GesellCDCC儿心））特殊检查：如眼底筛查、听力评估、头颅超声、心脏超声、脑MRI、脑干视/听觉诱发电位等二、早产儿系统管理的方式4.咨询和早期干预早期干预的方法营养指导：指导正确的喂养方法，适时添加辅食，培养良好的饮食习惯，适时进行发育及营养状况评价视听训练：注视及追踪红球、黑白图片，与婴儿说话，听音乐等早期干预的方法运动训练被动运动—抚触、按摩、婴儿操主动运动—俯卧抬头、翻身、抓握、坐、爬、站、走强化和康复训练对出现姿势异常和运动发育落后者进行进行相应的强化和康复训练早期干预的方法早期干预的方法社会适应性锻炼家长的教育品质和人格培养生活能力的锻炼早产儿出院后如何定期随访？随访频率出院后至6个月：每月一次6个月至12个月：每两个月一次1至2岁：每三个月一次评估标准2岁以内按照校正年龄进行评估三、早产儿随诊中需注意的问题早产儿随诊中需注意的问题程序：验收→咨询和指导→提出要求内容：全方位的检查和指导注意对家庭成员的教育：强调“父母是第一责任人”建立互动和信任关系早产儿随诊中需注意的问题早产儿未成熟脑的可塑性是进行早期干预的物质基础“永不放弃”是我们儿科医生的座右铭以家庭为中心的全面早期干预是提高早产儿生存质量、改善其预后的有效方法四、早产儿出院后喂养指导出院后继续营养支持的重要性早产儿的出院标准体重达2kg左右并持续增长完全经口喂养在室温下体温和各项生命体征维持稳定出院后继续营养支持的重要性此时大多数胎龄小的早产儿还未达到预产期（胎龄40周）有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿变成小于胎龄儿，即发生EUGR出院后继续营养支持的重要性这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。早期营养决定生命质量早期营养不良生长发育迟缓神经预后不良成年慢性疾病早产儿出院时存在的问题早产儿出院时存在的问题大多数小早产儿尚未成熟营养物质的累积欠缺对蛋白质和能量关注较多，对矿物质、铁、LCPUFA（长链多不饱和脂肪酸）和维生素D关注较少早产儿出院后问题生长发育低于正常水平生长障碍神经精神发育受限骨矿物质含量低早产儿EUGR发生率研究病例数体重(%)身长(%)头围(%)美国124个NICU24000283416上海5个NICU119649.7-23.1全国10个三级医院9746058.929.5ClarkRH,etal.Pediatrics.2003.单红梅等,中华儿科杂志.2007.早产儿营养调查协作组,中华儿科杂志.2009.科学的早产儿喂养体系科学的早产儿喂养体系生长不足的早产儿出院后需要继续强化营养支持喂养策略院内强化出院后过渡常规营养喂养方案母乳+母乳强化剂或院内专用配方母乳+母乳强化剂或出院后专用配方母乳或足月儿配方喂养目的达到宫内生长速率帮助实现追赶性生长支持正常生长发育早产儿出院后喂养母乳：对于出生体重＞2kg、无营养不良高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首选母乳+母乳强化剂：极（超）低出生体重儿和出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄40周此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化（73kcal/100ml），根据生长情况而定使用方法：将适量母乳倒入消毒容器将一袋HMF加入25或50毫升母乳，轻轻摇匀后喂哺能量密度：1包+25毫升母乳=81千卡/100毫升1包+50毫升母乳=74千卡/100毫升使用方法与能量计算使用方法与能量计算早产儿出院后喂养早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至胎龄40周如母乳喂养体重增长不满意或母乳不足可混合喂养，早产儿配方奶不超过每日总量的1/2，作为母乳的补充早产儿出院后喂养早产儿出院后配方奶（PDF）适用于人工喂养的早产儿或母乳不足时混合喂养，作为母乳的补充早产儿出院后喂养婴儿配方奶适用于出生体重＞2kg、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充早产儿出院后喂养有营养不良高危因素的早产儿母乳+强化剂出院后配方奶早产儿出院后喂养无营养不良高危因素的早产儿母乳婴儿配方奶不同种类奶的主要成分出院后强化营养的对象极（超）低出生体重儿有宫内外生长发育迟缓表现出生后病情危重、并发症多出生体重＜2kg，而住院期间纯母乳喂养者完全肠外营养＞4周出院前体重增长不满意[＜15g/kg·d]《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会儿童保健学组.早产/低体重儿喂养建议.《中华儿科杂志》2009;47:508-510.个体化的出院后营养管理策略婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素个体之间的差异很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的个体化的出院后营养管理策略出院后强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后过度喂养反而会引起将来的肥胖以及成年慢性疾病如何在两者之间掌握平衡，是目前仍有争议，尚未解决的问题如何运用生长曲线进行评估？WHO儿童生长曲线2006年颁布人群样本：美国、巴西、挪威、加纳、阿曼和印度7个国家中国儿童生长曲线（2005）9个城市：北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明样本人群符合实际需求如何运用生长曲线进行评估？如何运用生长曲线进行评估？出院后早产/低出生体重儿的追赶性生长常表现在1岁以内，尤其前半年校正6个月以内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第25百分位也有认为生长曲线的百分位达到出生时的百分位为宜（IUGR除外）头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头围的追赶最早出现，其次是体重，身长最后如何运用生长曲线进行评估？早产儿本身的生长曲线至少应该维持和标准生长曲线呈平行趋势，否则要考虑是否有摄入奶量不足或营养以外的其他原因存在注意身高别体重的指标，反映生长的匀称程度早产儿出院后应达到以下要求体重增长：＜3个月20-30克/日3-6个月15克/日6-9个月10克/日身高增长：＜3个月0.7-1.0cm/周3-12个月0.4-0.6cm/周或≥25百分位头围增长：＜3个月＞0.5cm/周3-6个月＞0.25cm/周以上均为校正月龄出院后强化营养的时间根据目前循证医学的原则，大多数专家推荐应至校正月龄3个月到6个月理想的目标是所有生长参数（包括体重、身高、头围）均达到校正月龄的第25百分位，即可转换为纯母乳或婴儿配方奶喂养出院后强化营养的时间要考虑到每个早产儿出生时的胎龄、体重、有无宫内外生长受限和慢性疾病等多种因素要在医生指导下，根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正常等进行判断，充分考虑个体差异关于PDF使用时间的建议胎龄＜34周的婴儿出院使用PDF喂养，并持续至3-6个月胎龄34-36周的婴儿出院后使用PDF喂养直至胎龄40-50周如何转奶如何转奶————PDFPDF转为足月儿配方转为足月儿配方建议用替换顿数的方法每增加一顿新配方（减少一顿老配方）观察1-2天，了解有无不良反应如呕吐、腹泻、便秘如反应良好，则按此步骤继续增加小于胎龄儿的喂养出生时的小于胎龄儿（出生体重低于同胎龄的第十百分位）而出生后生长迅速者更容易发生成年慢性疾病足月小样儿、早产儿小于胎龄儿、与早产