癌痛疼痛评估和治疗流程

南十二癌痛疼痛评估和治疗流程一．癌痛评估1.疼痛强度评估疼痛强度评定可作为全面筛查和全面疼痛评估的一部分。至少，应该问及“现在疼痛”的情况以及病人过去24小时内“最痛”和“普通疼痛”的情况。对于全面评估，应该同时包括“过去一周最痛”，“休息时痛”，“活动中痛”的评定。表1：数字评分量表数字评分量表口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字能够描述你过去24小时里的最痛？”书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。”012345678910无痛痛到极点分类量表：“24小时里最严重的疼痛是什么？”无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10）表2：疼痛面容评分量表1使用说明：“这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛。然后从左到右的面容依次表示疼痛越来越严重直至最右侧的面容（表示痛到极点），选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）”。语言障碍患者的疼痛评估1患者由于认知或生理问题而不能用语言表达疼痛强度是疼痛评估和处理相关的主要障碍。参考美国疼痛治疗护理协会开发的定位说明和临床操作建议，临床医生可以在此类患者的诊护中使用。若缺少自我报告，行为观察是进行疼痛评估的有效途径，但是需要了解某些行为也有可能代表其他来源的不良刺激，比如情感痛苦。在制定疼痛治疗决策时，必须考虑到潜在的行为原因和背景。建议采用多种方法，结合直接观察、家庭成员/照料人员的描述以及对于止痛药物或者非药物介入治疗的疗效评价等多方面。对于严重痴呆的患者，可以使用当前在上面发布的综合工具进行评估。这些工具正处于各个验证和发展阶段，包括但不限于：痴呆方案中（ADD）2不适的评估语言障碍患者疼痛指标检查表（CNPI）3严重痴呆评分中的疼痛评估（PAINAD）4对于正在进行气管插管和/或意识丧失的患者，已经在特定的情况下对疼痛评估工具进行了检测，这些工具包括但不限于：行为疼痛评分量表（BPS）：5在成年患者以及重症监护下患者中进行了检验危重护理疼痛观察工具（CPOT）：6在成年患者以及重症监护下患者中进行了检验鼓励临床医生追踪当前用于难以进行自我报告患者疼痛评估的策略和工具的新进展。二．病情告知及沟通疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医学获益。疼痛大都可以通过止痛药物得到很好的控制，对于持续性疼痛，规律的服用止痛药将提高疼痛控制疗效。如果这些药物无效，还有其他方法可供选择。强效止痛药只能由医生处方；禁止自行调整剂量或频率，征询过保健提供者意见的除外。吗啡和吗啡类药物常用于缓解疼痛。对于有吗啡成瘾史的患者◇当这些药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。◇如果你现在服用这些药物有效，将来仍会有效。◇这些受限制药物需在家中妥善保管。◇这些药物必须谨慎使用，不得和酒精或其他违禁物物混放。同医生和护士进行交流至关重要。◇除非你告诉他们，否则医生和护士无法知道你有多痛。◇医生和护士希望了解你认为因镇痛药物治疗可能引起的所有问题，因为或许有很多方法来改善这些问题。◇如果你难以获得这些药物或者对于服用这些药物有任何疑问，请告知医生或护士。他们有处理类似问题的经验，会帮助你。◇期望获得最佳止痛效果和最少的副作用。告知患者他们有权利期望将疼痛处理作为整体治疗的一部分。必须同每一位患者及其家属讲解以下内容，并提供书面形式，并注明日期：列出每种处方药物，说明每种药物的用途，以及如何、何时使用列出这些药物潜在的副作用，以及应对策略列出所有需要停止服用的药物明细列出相关电话号码，当患者出现下列问题时可以联系到专业的医疗服务机构，获得有针对性的指导：◇取药或服药过程中的任何问题◇新出现的疼痛，疼痛发生变化，或者现有药物不能缓解的疼痛◇出现影响进食的恶心和呕吐，超过1天◇3天未排便三．规范化治疗1.与肿瘤急症相关的疼痛：除针对肿瘤急症进行的特殊治疗外（例如手术、激素、放疗、抗生素），根据上述步骤进行镇痛2.与肿瘤急症无关的疼痛治疗三阶梯止痛的基本原则：口服、按时、按阶梯、个体化、细节化三阶梯止痛方案①轻度疼痛：非阿片类镇痛药±辅助药物②中度疼痛：弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物③重度疼痛：强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物④疼痛消失。口服给药口服是人类摄入物质的最佳途径-简单、经济、易于接受口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖-更易于控制和更有自主性口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便;患者依从性好不易成瘾及产生耐药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。药物滴定阿片未耐受患者初始剂量后续剂量如果2-3个用药周期b后疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗疼痛评分≥4或出现不能控制疼痛的临床指征（病人的目的没有达到）疼痛强度量化，口服5-15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未改变或增加剂量增加50-100%口服（60分钟达峰值）疼痛评分降为4-6重复相同剂量按需给予当前有效剂量在初始24小时内参见后续疼痛的处理和治疗疼痛评分降为0-3由医护人员静脉a推注（15分钟达峰），或患者自控镇痛静滴c2-5mg硫酸吗啡或等效药物给药15分钟后再评估疗效和副作用如果2-3个用药周期b后疗效不佳，参看后续疼痛的处理与治疗疼痛评分未改变或增加剂量增加50-100%疼痛评分降低为4-6重复相同剂量按需给予当前有效剂量在初始24小时内疼痛评分降低为0-3四．出院癌痛病人随访制度：对在我科接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访，做癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗，建立癌痛病人随访手册。南十二病区2011年07月28日