营养筛查及营养实施流程图

营养筛查、测评三一二一二三二三一二三一二三一二三一二三一二三营养风险筛查营养测评能量计算目录序现代医学普遍认为：机体营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。尽管住院患者营养不良发生率高，但由于不被临床科室医生重视或没有选择正确的营养状况评价方法，导致早期发现蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM）机率比较低；又没有采取有效的营养支持治疗方案，导致机体营养状况改善效果比较差。住院患者营养不良发生率——•中国40－50%的住院病人存在营养不良老年病人----50%呼吸道疾病----45%炎性肠病----50%恶性肿瘤----40%-85%危重病人----40%-100%营养不良不仅使患者免疫功能下降、机体衰竭、病情恶化,也可造成患者耐受抗癌治疗的能力下降、并发症增多、住院时间延长、住院费用增加、生活质量恶化、死亡率增加等负面影响。合理的营养支持对于阻止PEM患者营养状况恶化，减少抗癌治疗引起的副反应和并发症，增加抗癌治疗的敏感性、提高抗癌治疗的效果，改善患者生活质量上有积极的作用。•如何知道患者是否存在营养风险？•住院患者的营养治疗应首先从正确的营养状况评价开始。机体营养状况评价常用方法包括营养筛查、营养测评、膳食调查、体格测量、生化检测、临床（营养缺乏病）检查和综合评价等。•营养支持的第一步是营养筛查1、营养风险筛查NRS-2002（nutritionriskscreening2002）是欧洲肠外肠内营养学会（TheEuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ESPEN)在2002年推荐的一种简便易行的较客观的营养风险筛查方法。目的：1.筛查住院患者是否存在营养不良2.监测营养不良发展的风险优点：效度好，信度高，可操作性。•中华医学会肠外肠内营养分会推荐的营养筛查首选工具。•NRS-2002适用对象为：18-90岁、住院过夜、入院次日8时前未进行急诊手术、神志清楚、愿意接受筛查的成年住院患者。——《中国人民共和国卫生行业标准-临床营养风险筛查》NRS-2002的组成及评分标准NRS-2002包括初筛和最终筛查两个部分初筛：从BMI、体重、摄食状况、疾病是否严重四个方面来评价。最终筛查：包括三部分内容，分别是疾病或手术严重程度；营养状况；年龄。根据疾病严重程度和营养状况依次分为:无、轻度、中度和重度四个等级,分别记为0、1、2和3分,总分超过3分表示具有营养不良风险需要营养支持。营养风险筛查（NRS-2002）初筛是否1BMI＜18.5?2过去3个月体重有下降吗？3过去一周内摄食量减少吗？4有严重疾病吗？NRS2002疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护患者（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%以上3年龄年龄≥70岁加算1分1合计营养风险筛查结果•总分≥3分患者有营养风险存在，需制定营养支持计划•总分＜3分一周后重新筛查其营养状况KondrupJ等应用NRS2002对128个相关营养支持临床随机对照研究进行回顾性分析证实了该工具的预测有效性。营养测评–体格检查：H、W、BMI、皮褶厚度、围度等–膳食史调查：入院前、住院后–功能评估：消化吸收功能、摄食能力、代谢水平等–实验室指标：白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂等工具测量，准确诊断卷尺皮褶厚度计皮脂计人体测量1.身高、体重：连续监测和记录体重变化是营养评价中最重要、最简便的方法。（测量方法：空腹、排空大小便、穿内衣裤）评价——改良Broca公式：标准体重(kg)=身高（cm）-105根据体重对营养状态的评价营养状况标准体重百分率%严重瘦弱80％消瘦80%~90%正常90%~110%超重110%~120%肥胖120%标准体重百分率%=实测体重/标准体重；2.身高体质指数（bodymassindex,BMI）BMI=体重（kg）/【身高（m）】2临床意义：体质指数是反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。临床上体质指数的改变常提示疾病的预后，男性BMI＜10、女性BMI＜12者很少能够存活。等级BMI值重度蛋白质-能量营养不良＜16.0中度蛋白质-能量营养不良16.0～16.9轻度蛋白质-能量营养不良17.0～18.4正常18.5～23.9超重≥24.0肥胖≥28.03.肱三头肌皮褶厚度临床意义：临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。正常值：男8.3mm女15.3mm正常范围：实测值90％标准值；轻度体脂减少：实测值占标准值的80％~90％；中度体脂减少：实测值占标准值的60％~80％；重度体脂减少：实测值占标准值的60％以下。性别年龄(岁)例数参考标准(cm)男18~25190225.9土2.0926~45167627.1土2.5146岁以上67426.4土3.05女18~25133024.5土2.0826~45107925.6土2.6346岁以上64925.6土3.324.上臂围我国北方地区成人上臂松驰围参考值上臂肌围是反映蛋白质消耗程度的建议评价指标。上臂肌围=上臂围-3.14*肱三头肌皮褶厚度正常标准值：男性24.8cm、女性21.0cm上臂肌围的评价标准评价相当于标准值的%臂肌围值(男)正常90~11022.32~27.28轻度肌肉消瘦80~9019.84~22.32中度肌肉消瘦60~8014.88~19.84重度肌肉消瘦6014.885.腰围、臀围、腰臀比腰臀比男性＞0.9、女性＞0.8称为中心性（或内脏型、腹内型）肥胖，该比值与心血管发病率有密切关系。6.握力临床意义：适用于病人肌力和营养状态变化的评价。连续监测，以评估病人骨骼肌肌力恢复情况。7.人体成分分析意义：1.体脂百分数,腰臀脂肪比,内脏脂肪面积2.营养状况检查：老年人、慢性病病人、虚弱型儿童、更年期妇女的身体状况检查3.预防骨质疏松：无机盐,骨矿物质含量4.节段身体部位发展信息：肌肉量与脂肪监测、疾病康复期的肌肉力量恢复测量生化指标1.血清白蛋白应激状态下，血清白蛋白的水平降低，如这种低水平维持一周以上，可表示有急性营养缺乏。白蛋白的半衰期约为18～20天。2.前白蛋白在临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。前白蛋白半衰期约为1.9天。3.血红蛋白正常值：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L通常采用24小时膳食回顾法进行，掌握通过调查食物的量来简要计算能量和蛋白的量。•膳食调查•最近一周内的饮食，及发病前的饮食结构。调查对象通过膳食所摄入的各种食物和热能及各种营养素的数量和质量。•膳食调查是整个营养评价体系中的重中之重。1.分析近期营养素的摄入量，计算患者不足的能量。2.判断患者发病前的饮食结构，分析饮食结构与疾病的关系综合分析•1、评价患者营养不良的程度。•2、根据测量结果计算患者的目标能量需要，以及根据疾病状态判断患者的营养供给的途径：选择合适的肠外与肠内营养。临床营养支持途径的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无能量/蛋白质摄取不足的病人