高血压查因-浅析

高血压查因浅析高血压查因通式：从ABC三方面考虑：A:是否是高血压B:原发性还是继发性C:内分泌疾病还是非内分泌疾病据A不是高血压高血压A：高血压诊断要点：1、必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。2、SBP140mmHg和/或DBP90mmHg。3、排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰因素。4、正确操作规程：禁烟半小时，安静休息5~10分钟。5、合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配。6、通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需测四肢。高血压查因通式：据B原发性继发性B：继发性高血压线索：1、家族中无高血压病史。2、中、重度血压升高的年轻患者。3、急进性和恶性高血压患者。4、症状、体征或实验室检查有怀疑线索。5、降压药联合治疗效果很差或治疗中曾控制良好近期又明显升高者。1、肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾脏病变继发性肾脏病变肾动脉狭窄肾肿瘤2、内分泌疾病Cushing综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进绝经期综合征3、心血管病变主动脉瓣关闭不全完全性房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎4、颅脑病变脑肿瘤脑外伤脑干感染5、其他妊娠高血压综合征红细胞增多症药物（糖皮质激素，甘草等）继发性高血压的主要疾病和病因据C非内分泌疾病内分泌疾病C：内分泌疾病线索：1、长相身材特别者。2、多系统受累者。3、水、电解质、酸碱失衡者。4、肥胖或短期内体重迅速增加者。5、肾结石遇下列情况之一者：①同一家族有多人发病，或患者为幼少年时；②泌尿系结石为双侧性、多发性、活动性或复发性；③肾结石患者存在营养不良、胃肠疾病或手术后；④患者同时有骨痛、骨折或骨畸形，X线检查发现各种类型的骨病变；⑤肾结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、高尿磷症，或有其他电解质和酸碱平衡紊乱。据血钾高低疾病群1血PH值酸中毒碱中毒疾病群2肾素活性高低疾病群3血ALD高低原醛24hUFC高低拟诊库欣血COR正常或高低疾病群4疾病群5疾病群1：慢性肾炎,慢性肾盂肾炎（尿毒症期）疾病群2：失盐性肾炎,肾小管酸中毒疾病群3：分泌肾素的肿瘤（肾小球旁细胞肿瘤,肾外肿瘤如wilms瘤、卵巢肿瘤）,血管病变（结节性多动脉炎，多发性大动脉炎，主动脉缩窄，肾动脉狭窄），一侧肾萎缩，嗜铬细胞瘤，高血压病恶性型疾病群4：肾上腺去氧皮质酮（DOC）分泌瘤，11-HSD缺乏（AME），应用甘草（药源性AME），Liddle综合征以上血COR均正常，但刚遇峰值或短暂应激可增高血COR代谢过快，转化为其它产物疾病群5：先天性肾上腺皮质增生（如17-羟化酶缺乏，11-羟化酶缺乏，尤其隐匿型），外源性或内源性“不可测定”糖皮质激素增多，糖皮质激素过度敏感皮质醇增多症特征：垂体分泌ACTH过多垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇Cushing病特征：自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩特征垂体外肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺、胸腺和胰腺癌多见生化检查：尿游离皮质醇(UFC)•最有用的最初检查方法•结果的判定正常：20－90ug/dlCushing150ug/dl•多次UFC正常，不太可能是Cushing•并非所有临床情况下都是最好的方法•UFC升高还可见于忧郁(40%)和PCOS(50％)生化检查：昼夜节律消失•Cushing综合征的特征•午夜血F更有意义•血F1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100％生化检查•午夜1mgDX抑制试验(DST)•最常用的排除性筛查方法•正常5ug/dl；Cushing10ug/dl•小剂量DX(2mg)抑制试验•先留24小时尿和血F作为对照•DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天•每天测24hUFC和血F•正常：抑制率50%库欣：抑制率50%生化检查•大剂量DX(8mg)抑制试验•先留24小时尿和血F作为对照•DX2mgq6hX2天•每天测24hUFC和血F•垂体性：抑制率50%•肾上腺性和异位病变：抑制率50%诊断和鉴别诊断•临床表现•生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制•影像学依据病因诊断•垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DX抑制垂体CT、MRI示病变双侧肾上腺轻度增生•肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果病因诊断•异位ACTH综合征•病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多•血ACTH更高•皮质醇不被大剂量DX抑制•影像学检查鉴别诊断•酗酒•类似点：•症状相似•血、尿皮质醇升高•小剂量DX不能抑制•鉴别点：•戒酒一周，生化异常消失鉴别诊断•忧郁•类似点：•尿F升高•不被小剂量DX抑制•鉴别点：•无Cushing综合征临床表现拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异常确诊库欣假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查库欣综合征的诊断步骤确诊库欣垂体性肾上腺性异位性8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常库欣综合征的诊断步骤XX正常正常异常原醛症提示诊断的症状体征或临床生化筛查确诊是否为原醛原醛分型诊断1、血浆醛固酮浓度2、血浆肾素水平3、测定血浆醛固酮/肾素活性比值4、服卡托普利后的醛固酮/肾素活性比值增加了诊断原醛症的准确度筛查1、三天高盐饮食（200mmol/天）后测定24小时尿醛固酮含量—24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集—高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于11μg/24h,可确诊原醛症—该实验对确诊原醛症有96％的敏感性和93％的特异性确诊是否为原醛2、氟氢可的松抑制实验—每6小时口服氟氢可的松0.1mg或每12小时口服0.2mg，同时连续4天，每日口服氯化钠大于200mmol。第4天测定，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，则可确诊原醛症—第4日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制1ng/ml/h以下—由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常—该实验是确诊原醛症最为敏感的实验3、盐抑制实验—首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注0.9％氯化钠溶液500ml/h，4小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到6ng/dl以下，则证实原醛症的诊断成立—该实验易于在门诊病人中采纳。氟氢可的松和盐抑制实验禁用于患重度高血压或充血性心力衰竭的病人原醛分型诊断–肾上腺腺瘤：醛固酮瘤65%–肾上腺腺癌：产醛固酮1%–肾上腺增生：特醛30%单侧结节性1％原发性增生1%家族遗传性–异位分泌醛固酮的肿瘤醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法•临床表现的差别•影像学检查–肾上腺CT，可发现直径0.5cm肿瘤–肾上腺MRI，可发现肿瘤、结节–肾上腺B超，现在可以超0.5cm肿块–放射性碘化胆固醇肾上腺扫描•临床动态试验与特殊检查临床动态试验评价•立卧位血醛固酮浓度变化–立位APA降低，特醛升高——70％的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度升高50％以上–非常好的试验，但影响因素较多并有例外•噻庚啶试验–特醛病人在服8mg药后下降明显，APA无明显变化–实际测定时受患者基础状态影响，很多例外临床动态试验评价•地塞米松抑制试验–临床证实GRA的唯一方法：2mg×3周•安体舒通试验–都可以使血压、血钾纠正，血醛固酮升高，但特醛更高•卡托普利试验–APA无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降–重叠较多肾上腺静脉插管采血：AVS•确诊为原醛病人•肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别是一侧有明显结节，另一侧无明显结节•单侧结节性增生：单结节增生，Ф小于1cm；多结节增生，对侧无明显增生一些特殊检查分泌儿茶酚胺的肾上腺髓质肿瘤临床上引起高血压及其他剧烈的心血管症状90%的病人可成功地切除肿瘤而治愈若不及时诊断贻误治疗，最终死亡嗜铬细胞瘤肾上腺髓质儿茶酚胺产生过多嗜铬细胞瘤肾上腺外髓样神经嵴组织神经节细胞瘤临床表现头痛；心悸；多汗；严重高血压四种症状皆有强烈提示；三种以上无可能性不大；发作渐频繁持续时间渐长；生化检查的特异性和敏感性敏感度（%）特异性（%）遗传自发遗传自发血浆游离变肾上腺素97999682儿茶酚胺69928972尿分离变肾上腺素96978245儿茶酚胺79919675总变肾上腺素60889789VMA46779986临床线索病史：阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史、VonHippal-Lindau综合征（VHLS））或多发性内分泌腺瘤（MEN）肾上腺意外瘤体格检查不稳定性或难治性高血压体位性低血压VHLS或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经原瘤）生化检查顺序1、24小时尿变肾上腺素(MN、NMN）尿VMA2、血浆游离变肾上腺素（MN、NMN)3、尿儿茶酚胺4、氯压定抑制试验（儿茶酚胺阳性者）解剖学定位形态学（最为敏感，但特异性低）CT（最为常用）MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）功能性（最为特异，但敏感性低）MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤PET（正电子发射计算机断层）Thanks!